שיקולים מעשיים וסדר טיפולים אופטימאלי לטיפול בסרטן ערמונית גרורתי עמיד לטיפול הורמונאלי

ראיון מצולם שערכה פרופ’ אלישיה מורגאנס  עם פרופ’ אוון יו, שניהם אונקולוגים מומחים, במסגרת המגזין המקצועי בנושאים אורולוגיים UroToday.

לצפיה או קריאה במקור יש לעבור להקיש כאן

 

למזלנו  יש לנו אפשרויות מרובות לטיפול בסרטן הערמונית. אנחנו ממשיכים לקבל מידע נוסף העוזר להדריך אותנו, אוון יו ואלישיה מורגאנס מדברים על סדר מתן הטיפולים לסרטן ערמונית גרורתי עמיד לטיפול הורמונאלי (mCRPC) וגישתו של אוון להתנהלות עם המטופל דרך שלבי הטיפול השונים.

 

ביוגרפיות:

אוואן יו, ד”ר לרפואה, אונקולוג רפואי, מטפל בסרטן הערמונית, שלפוחית ​​השתן והאשכים. הוא תומך נלהב ברפואה בהתאמה אישית במבחר טיפולים חדישים, וגם בהבנת המנגנון הביולוגי של רגישות ועמידות לתרופות. פרופסור במחלקה לאונקולוגיה רפואית, בית הספר לרפואה באוניברסיטת וושינגטון ומנהל שותף בתוכנית מלגות להכשרת אונקולוגים, אוניברסיטת וושינגטון ומרכז המחקר לסרטן פרד האצ’ינסון.

 

אלישיה מורגאנס, MD , MPH פרופסורית חברה לרפואה במחלקה להמטולוגיה / אונקולוגיה בבית הספר פיינברג לרפואה באוניברסיטת נורת’ווסטרן בשיקגו, אילינוי.

 

אלישיה מורגאנס: שלום, זו אלישיה מורגאנס, פרופסורית חברה לרפואה ואונקולוגיה רפואית GU  באוניברסיטת נורת’ווסטרן. אני שמחה לארח היום חבר ועמית, ד”ר אוואן יו, שהוא פרופסור לרפואה ואונקולוג באוניברסיטת וושינגטון, תודה רבה שבאת לדבר איתי היום, אוון.

אוון יו: כן, תודה שהזמנת אותי.

אלישיה מורגאנס: רציתי לשאול אותך על סדר מתן טיפולים לסרטן הערמונית גרורתי עמיד לטיפול הורמונאלי מכיוון שזה תחום שבו כיום יש לנו אפשרויות רבות לטיפול ואנחנו ממשיכים לקבל באופן שוטף מידע נוסף שעשוי לעזור לנו בקבלת החלטות לגבי דברים שצריך או לא צריך לעשות.

מה הם הדברים שאתה חושב עליהם כשאתה מעביר מטופל לאורך שלבים השונים של טיפול בסרטן ערמונית גרורתי עמיד לטיפול הורמונאלי?

אוון יו: כאשר יש לי חולה עם סרטן ערמונית גרורתי עמיד לטיפול הורמונאלי, ישנן שאלות רבות. אחת השאלות היא מה אתה עושה עם טיפולים הורמונליים חדשניים?

אני חושב שרוב האנשים ישתמשו באביראטרון(זייטיגה) או באנזלוטמיד (אקסטנדי) די מוקדם. לעיתים חולים יקבלו sipuleucel-T, אבל אם לא קיבלו, בדרך כלל התרופה הבאה שאנשים ישתמשו בה היא  אביראטרון  או אנזנלוטמיד. כאשר המטופל עובר את השלב הזה, מה הדבר הבא שעדיף לעשות?

 

 

למידע בלבד-

sipuleucel-T – ה- ,FDA אישר בשנת 2010 את השימוש בתרופה ,sipuleucel-T Provenge  המהווה “חיסון” נגד סרטן הערמונית ומיועדת לגברים עם סרטן מתקדם בבלוטת הערמונית בארה”ב. שלא כמו חיסונים מסורתיים, המיועדים למניעת מחלות, מטרתה של Provenge  היא לטפל במחלה.

האתר המקוון של יצרנית התרופה מציין כי ה- FDA אישר את השימוש בתרופה לטיפול בסרטן ערמונית א-סימפטומטי או סימפטומטי במידה מינימאלית, גרורתי ועמיד לטיפול הורמונאליCRPC .

האישור החדש מבוסס על מחקר שכלל 512 חולים ומצא עלייה של 4.1 חודשים בשרידות הכללית בקרב החולים שנטלו Provenge ,25.8 חודשים בהשוואה ל- 21.7 חודשים עבור החולים שלא טופלו בתרופה.
Provenge הינה אימונותרפיה תאית אוטולוגית. כל מנה מיוצרת באמצעות חשיפתם של תאי מערכת החיסון של החולה לאנטיגן (prostatic acid phosphatase [PAP]) המצוי במרבית סרטני הערמונית. לאחר מכן, מוחזרים התאים לגופו של החולה על מנת לטפל בסרטן. Provenge מיועדת לייצר תגובה חיסונית כנגד PAP.

המידע מתוך http://www.pharmaline.co.il/221451.

הטיפול ניתן בארה”ב  ואינו ניתן בארץ.

 

 

אם לפשט את הדברים, אני חושב שאם מטופל אינו סימפטומטי (ללא סימפטומים), הרבה מטפלים ירצו פשוט להשתמש בטיפול הורמונלי אחר, אבל אני חושב שיש לא מעט מידע מצטבר שמצביע על כך שלאסטרטגיה הזו אין הרבה יתרונות. ישנם נתונים רטרוספקטיבים (נתונים רטרוספקטיבים = נתונים שנאספו ממחקרים קודמים). נתונים ממחקר PLATO  שמראים כי שיעורי תגובת- PSA עשויים להיות נמוכים עד טווח של  20/30% עם אנזאלוטמיד לאחר אביראטרון. עם אביראטרון לאחר אנזנלוטמיד, זה אפילו יותר גרוע. ישנם נתונים פוטנציאליים ממחקר PLATO המראים כי אביראטרון לאחר אנזנלוטמיד נותן שיעור תגובה של 2.5%.  ישנם גם נתונים מאוניברסיטת קולומביה הבריטית שמראים כי הזמן לעליית ה- PSA  נראה טוב יותר אם תטופל קודם באביראטרון ואח”כ אנזאלוטמיד לעומת קודם אנזלוטמיד ואח”כ אביראטרון, אך התגובה לטיפול השני בדרך כלל פחות טובה. לכן האסטרטגיה שלי היא באמת להימנע ממתן טיפולים הורמונאליים חדשניים אלה ברצף אחד אחר השני.

וכאן עולה השאלה הבאה, כלומר לאיזה טיפול לעבור? באמת יש לך כמה אפשרויות. האפשרויות שלך במצב הזה הן כימותרפיה עם טקסוטר (טקסוטר – התכשיר הכימותראפי המקובל לטיפול בחולי סרטן הערמונית) או רדיום-223.  (רדיום 223= אקספיגו) כעת הבעיה היא שרדיום -223 הינו טיפול לגרורות סימפטומטיות (עם סימפטומים, כאבים?) בעצמות וללא גרורות ברקמות הרכות.

[הערה של אפי פז: כשהם מדברים על סימפטומים, הם מדברים על תסמינים שמתירים התוויות מסוימות של תרופות, הן מבחינה קלינית, והרבה פעמים מבחינת שיפוי ביטוחי אמריקאי].

לקריאה נוספת על אביראטרון, אנזולוטומייד (אקסטנדי) ורדיום 223 ניתן לקרוא בעץ החלטות. יש להקיש  כאן  (להיכנס ב”טיפולים אפשריים אחרים” בכפתור “מידע נוסף”)

בפילוסופיה שלי, אני מנסה להשתמש ברדיום -223 אם רק ניתן. יש לי המון נימוקים לזה אבל הנימוק הרציני ביותר שלי, הוא באמת פרגמטי. זה מסתכם בעובדה שיש לנו גמישות רבה כמטפלים להשתמש בטקסוטר, להשתמש בכימותרפיה ציטוטוקסית (חומר ציטוטוקסי הוא חומר כימי שהורס תאים או גורם להם נזק , למשל טקסוטר).

כאשר אנו חשים שיחס הסיכון לעומת תועלת הוא לטובתנו. אין הרבה רגולציה לגבי השימוש בטקסוטר,  או כיצד להשתמש בטקסוטר, או אצל מי אתה יכול או לא יכול להשתמש בו. אם יש לך מטופל עם סרטן ערמונית עמיד לטיפול הורמונאלי, אתה יכול להשתמש בו. אם מספר טסיות הדם של מישהו הוא 98,000 ואפילו 44,000 אני יכול להשתמש בו, אם אני חושב שהמטופל עשוי להפיק תועלת.

לעומתו, רדיום 223 הוא כמובן טיפול בעלות גבוהה יותר, ולכן חברות הביטוח יעקבו מקרוב והם יקפידו על ספירת הנויטרופילים (נויטרופילים = מספר תאי הדם הלבנים – שזהו מדד לרמת החיסון של הגוף), ספירת טסיות הדם (טסיות דם platlate = תאי דם שתפקידם לצור את תהליך קרישת דם) ורמת ההמוגלובין. אלה חייבים להיות מעל לקריטריונים מסוימים. כשאתה עוקב אחר חולים עם סרטן ערמונית עמיד לטיפול הורמונאלי, ככל שהמחלה מתקדמת כך עולה הסבירות שתהיה מעורבות מח עצם במחלה, כך גדל הסיכוי שהמטופל קיבל טיפול אינטנסיבי לפני כן, ויהיו לו ציטופיות, (ציטופיות – חוסר בתאי דם אדומים) ובמקרה זה יתכן שלא ניתן יהיה לטפל בו ברדיום -223. ולכן המטרה שלי היא תמיד, ואמרתי זאת כבר בעבר, להעניק למטופלים שלי כמה שיותר טיפולים מאריכי חיים. ואם זו המטרה שלי, כנראה שזה הגיוני יותר, אם וכאשר ניתן, קודם לתת רדיום -223 ורק אחר כך לטפל בטקסוטר.

אלישיה מורגאנס: אני רואה את הדברים בצורה מאוד דומה. אני לא בהכרח חושבת על כימו קודם. אמנם יותר הגיוני קודם לטפל ברדיום. גם אני מנסה לתת את הרדיום מספיק מוקדם, בדיוק כמו שאמרת, כשאין לחולה ציטופיה, כשלא ניתן לטיפול או סתם עם ציטופיות, שגורמות לקשיים בקבלת אישור. זאת למרות שאצלנו במוסד זה בדרך כלל לא בעייתי. הבעיה היא יותר שהרופאים שעוסקים בהקרנות אומרים, “היי, לאדם הזה יש אנמיה ממושכת או אולי טרומבוציטופניה (טרומבוציטופניה = מספר נמוך של טסיות דם) ואני לא מרגיש בנוח לתת טיפול.” בהחלט, לעולם לא אוכל או ארצה להכריח מישהו לעשות משהו שגורם לו אי נוחות.

אז הקדמת הטיפול ברדיום מבטיחה רזרבה מספקת של מח עצם, ולכן מאפשרת לנו לתת גם יותר מחזורי רדיום. כי אם אני נותנת רדיום, דבר שאני עושה די הרבה, אני מנסה להיות מסוגלת לתת לפחות חמישה עד שישה מחזורים אם אפשר. מכיוון שאנו יודעים שיש יתרון לחולים שמקבלים יותר מחזורים.

אוון יו: כן. אני מסכים עם זה לחלוטין. אני חושב שזה חשוב. אם נותנים רדיום כטיפול קו אחרון, כמו רוב הטיפולים של קו אחרון, יש מזל אם תוכל לקבל יותר משניים או שלושה מחזורים, נכון?

אלישיה מורגאנס: בדיוק.

אוון יו: אז המסקנה מעך היא שכדאי לנסות לתת את זה מוקדם יותר ולא מאוחר.

אלישיה מורגאנס: מה אתה חושב על החלק הסימפטומטי (החלק הסימפטומטי = החלק עם התסמינים) בזה? כי אני די גמישה לגבי התסמינים, במצב הזה. מכיוון שאני בדרך כלל לא נותנת רדיום לשיכוך כאבים, אלא משתמשת בקרינה חיצונית לשיכוך כאבים. אמנם גם לרדיום אמנם יש גם את ההשפעה הזו, וכאבי העצם של המטופל יפחתו, אבל את הרדיום אני נותנת כי אני יודעת שמדובר בטיפול מאריך חיים כפי שהוכח בניסוי שלב III. אז מה אתה חושב על ההגדרה סימפטומטי והשימוש ברדיום?

אוון יו: כן, בהחלט. גם אני די גמיש בנושא. בהחלט, אני חושב שכל עוד יש לך גרורות בעצמות הייתי חושב שרדיום כנראה יעבוד. אני חושב שהסיבה שזה בהתוויה (לטיפול בכאבים) היא רק בגלל שכך תוכנן הניסוי הקליני, אבל צריך להסתכל על נתוני הניסוי הקליני ולראות  שבערך 40% מהמטופלים בניסוי, התסמינים שלהם היו די מינימליים. הם לא היו מטופלים תחת משככי כאבים חזקים. אני חושב שכ- 40% מהמטופלים היו ללא כל משככי כאבים. הם לקחו Tylenol® או איבופרופן (כדורים משככי כאבים) או שהיו מצביעים על מקום בו הייתה גרורת עצם ואמרו – “זה קצת כואב.” לכן, גם אם מסתכלים על נתוני הניסוי הקליני, אפשר לטעון שרבים מהמטופלים לא היו סימפטומטיים במיוחד ועדיין קיבלו תועלת. אני חושב שזה בסדר להיות גמיש בקשר לקריטריונים האלה. כמובן שהם (הם – הכוונה לחברות הביטוח/קופ”ח, המאשרות והממנות את הטיפול) דורשים תסמינים מסוימים, אך הם אינם חייבים להיות סימפטומטיים נורא.

למען האמת, אני מסכים איתך. אני חושב שרדיום אינה הבחירה הראשונה שלי להקלת תסמיני הכאב של המטופלים. אין ספק שראיתי חולים שהכאב חלף להם לאחר זמן. אין זו  הקלה מיידית בכאב. אם אתה באמת זקוק להקלה בכאב, הקרנה חיצונית תקל עליך הרבה יותר מהר. אתה יכול לתת הקרנה חיצונית עם רדיום -223 או לעשות את הרדיום -223 אחרי זה גם כן. היו חולים שזה קרה להם בניסוי הקליני.

אלישיה מורגאנס: כן, בהחלט. זו נקודה מצוינת. והיו חולים בניסוי שקיבלו רדיום והקרנה חיצונית במקביל. זה לא נוגד את ההתוויה. יש אנשים שמטילים ספק בכך. וכמובן, לפני שהשתמשתי לראשונה בטיפול הכולל הקרנה, התייעצתי בעצמי עם אונקולוג הקרינה שלי. שנינו בדקנו את זה, סקרנו את הנתונים וזה בטוח.  אכן זה משהו שכולנו צריכים להיות מודעים אליו.

אז כשאתה חושב על סדר הטיפול, נראה שהנקודות שאתה באמת מדגיש הן: ראשית, לתת כל טיפול מאריך חיים שאנחנו יכולים למטופל, מכיוון שאנחנו יודעים שזה לא ניתן לריפוי ואנחנו רוצים לתת להם כל אפשרות לחיות טוב יותר ולחיות זמן רב יותר. ונקודה שנייה: נראה כי הדרך לפעול היא להחליף טיפולים, מבחינת קבלת יתרון משמעותי עבור מטופלינו ולא, באופן פוטנציאלי, לבזבז זמן בטיפול לא יעיל.

האם יש נושאים מקיפים אחרים או מחשבות מסכמות שברצונך לחלוק עם המאזינים בזמן שאנו מסיימים?

אוון יו: אני רק אוסיף דבר אחד. אני חושב שתמונת הטיפול משתנה. אני אתן לך דוגמה, בהתחלה ניגשתי לזה ואמרתי, אוקיי, טיפול קו ראשון, רוב האנשים הולכים לקבל  sipuleucel-T, או אביראטרון או אנזנלוטמיד, לסרטן ערמונית גרורתי עמיד בפני טיפול הורמונלי.  אבל ישנו עוד רצף טיפולי אפשרי. רצף אחר זה מיועד לחולים הסובלים מסרטן ערמונית עמיד בפני טיפול הורמונלי ללא גרורות, המקבלים טיפול מוקדם שמכוון למניעת פעולת קולטני הטסטוסטרון. (AR antagonis ). זה יכול להיות אנזלאוטומייד, אפלוטמייד או דרולוטמייד, וכשהם מתקדמים אני חושב שרוב האנשים מבינים שלא מומלץ לתת  abiraterone במצב הזה, כשהם שהם מתקדמים לעמידות בפני טיפול הורמונאלי.

 

למידע נוסף – אנזלאוטומיד, אפלטומייד או דרולוטמיד אלו הם טיפולים הדוחים הופעת גרורות לחולי סרטן הערמונית עמיד לטיפול הורמונאלי. למתעניינים מומלץ לקרוא כאן וגם כאן

 

מטופלים שונים קיבלו טיפולים קודמים שונים,  ולכן יש לדעתי בהחלט מקום לפתח תרופות חדשות לטיפולי קו ראשון בסרטן ערמונית גרורתי עמיד בפני טיפול. אבל אם אתם באמת חושבים על זה, עם יותר ויותר אנשים שנכנסים ממסלולי אלטרנטיבה שונים שעוברים אולי ממחלה ללא גרורות למחלה גרורתית. טיפול קו ראשון יכול אולי להיות רדיום -223 בעדיפות לעומת כימו (טקסוטר) ומה שדיברנו כאן ניתן ליישם אולי לטיפול קו ראשון לחולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד בפני טיפול הורמונלי.

אלישיה מורגאנס: אני מסכימה לחלוטין. כמובן שישנם חולים שמקבלים טיפול ממוקד  שמכוון למניעת פעולת קולטני האנדרוגן. (AR antagonis ) עוד בזמן שהגידול הגרורתי שלהם מגיב לטיפול הורמונאלי. אז תמיד יש נתונים שצריך לקחת בחשבון. לדעתי תמיד יש מקום לנהל שיחה עם מטופלים גם על העדפותיהם ולחשוב על כל מה שכרוך בטיפול מסוים, כך שהמטופל יהיה מעורב בבחירה, ויעזרו בהכוונת הטיפול כך שזה יענה על צרכיהם.

אז תודה רבה לך על זמנך וששיתפת אותו בידע  שלך היום.

אוון יו: תודה.

 

תרגם מאנגלית: אפי פז efipaz@gmail.com

ערך: איצי באר itzyb11@gmail.com

5/2020

 

 

 

 

 

 

אודות המחבר

צור נושא חדש