ברכיתרפיה-שיטת טיפול מתקדמת בסרטן ערמונית ממוקם

פרופ. חיים מצקין- מנהל מחלקה אורולוגית- מרכז רפואי תל אביב

בשנים האחרונות פעילות נמרצת של גילוי מוקדם של סרטן הערמונית בעיקר תוך שימוש בסמן ה-PSA הביאה לידי שינוי בחלוקת החולים על פי חומרת המחלה בעת גילויה. אם בעבר הלא רחוק (עשרים שנה לערך) למעלה ממחצית החולים הייתה מתגלית בשלבים מאוחרים של המחלה, כאשר סיכויי טיפול מקומי להבריא לחלוטין את החולה הין אפסיים, הרי שבעשור האחרון מרבית החולים, למעשה למעלה משני שליש מהם, מאובחנים בשלבים מוקדמים יחסית של המחלה. בשלבים אלו ניתן להציע טיפול הבראתי. ברקע יש לציין את המגמה הכלל עולמית והכלל רפואית למציאת שיטות וגישות טיפוליות זעיר פולשניות או פחות אגרסיביות לחולה אשר תאפשרנה  סיכויי הבראה דומים המלווים בפחות תופעות לוואי, סיבוכים ופגיעה בתפקודים חברתיים שונים.

אם כך אנו עדים  לחיפוש מתמיד אחר טיפולים הוראתיים שונים מניתוח כריתה רדיקלי בסרטן ערמונית ממוקם. בין היתר אפשר למצוא פתרונות מבוססים על הקפאת הערמונית, על חימום בסיוע גלי על-קול ואפילו שימוש באנרגיית לייזר מקומית  המשפעלת חומרים שונים המוזרקים לדם ומגיעים לרקמת הערמונית. אין ספק כי מבין השיטות הפחות פולשניות , הותיקה מביניהן וזו הזוכה לשימוש הנרחב ביותר בעולם כולו היא הברכיתרפיה BRACHYTHERAPY שיטת טיפול בקרינה המושתלת ישירות לבלוטת הערמונית.

למעשה השיטה במתכונתה המודרנית החלה בשנת 1984, לפני 25 שנה בארה”ב ומאז תפסה תאוצה, ראשית בארה”ב ואחר כך באירופה ובחלקים אחרים של העולם והרפואה המערבית. החל משנת 1998 אנו מיישמים את השיטה אצלנו במרכז הרפואי תל אביב ובמקביל הצטבר ניסיון בשנים שלאחר מכן, גם  בבית החולים רמב”ם בחיפה על ידי צוות מקומי שם  וב”אסותא” בתל אביב על ידי.  במשך למעלה מעשור טיפלתי בשיטה בלמעלה מ1000 חולים ותוצאותינו מוצגים בכנסים ובפרסומים מדעיים שונים.

ברכיתרפיה מודרנית מושתתת על שימוש באולטרא סאונד (על-קול) תוך חלחולתי (טרנס רקטלי) בזמן הפעולה בחדר  הניתוח על מנת לא רק לתכנן את הקרינה אלא גם לרשום בזמן אמיתי את מיקום הגרגירים הרדיואקטיביים ואת הקרינה המופצת על ידם, כל שהמשתל יהיה אידיאלי. לשם כך נדרשת כמובן יכולת מחשוב טובה עם תוכנות ייעודיות וצוות המורכב לפחות מאורולוג מומחה ופיזיקאי קרינה בחדר הניתוח.

היתרון היחסי של קרינה פנימית-ברכיתרפיה הוא ביכולת הטכנית להחדיר כמות קרינה רבה ביותר , בעשרות אחוזים יותר מבקרינה חיצונית ללא חשש של פגיעה באברים סמוכים כמו בדרכה של קרן  הקרינה החיצונית אל הערמונית. התהליך גם קצר ביותר לעומת למעלה מחודשיים של קרינה יום-יומית בשיטת הטיפול בקרינה חיצונית הרי שטיפול בברכיתרפיה הוא חד פעמי לכל החיים.  הטיפול נעשה ללא אשפוז כלל ומוגדר “אמבולטורי”. החיסרון היחסי של הטיפול בברכיתרפיה הוא בצורך בפעולה חודרנית של החדרת מחטים ובהם הגרגירים הרדיואקטיביים תחת הרדמה: כללית או אזורית. בקרינה חיצונית כמובן שאין צורך בהרדמה כלל.

חומרים רדיואקטיביים שונים נמצאים בשימוש בשיטת הטיפול ברכיתרפיה: זהב, צזיום, יוד ופאלדיום.

מבין החומרים המשמשים בקרינה פנימית-ברכיתרפיה והמושתלים באופן קבוע אנו משתמשים ביוד-125 רדיואקטיבי. למעשה מבין החומרים לקרינה פנימית קבועה, השימוש ביוד תופס 90% מנפח ההשתלות. חומר ידוע, מוכר, נח לשימוש, עם משך מחצית חיים של חודשיים. לציין כי אין ייצור בארץ של חומרים אלו ומדובר ביבוא מארצות אירופה או ארה”ב.

חשיבות הניסיון המצטבר לגבי הצלחת הטיפול איננה תלויה בספק, אך לדידי לא פחות חשוב הוא להחליט מי הם החולים המתאימים: למי הסיכויים הטובים ביותר להבריא בשיטת טיפול זו ולמי הסיכויים הנמוכים ביותר לסיבוכים ותופעות לוואי. וזאת לדעת למרות שברכיתרפיה הינה  שיטת טיפול זעיר פולשנית היא איננה משוללת תופעות לוואי ויש להתאימה לחולים הנכונים.

אז מי מתאים? גברים עם אבחנה של שאת ממארת בערמונית כאשר הסבירות על פי נתונים מעבדתיים וקליניים היא של מחלה ממוקמת לערמונית. ההחלטה על היות המחלה ממוקמת מתבססת על בדיקת הדם PSA, על בדיקת האצבע, על התשובה הפתולוגית ולעיתים על ממצאי הדמיה כגון MRI, ושלילת מחלה רחיקנית  בסיוע CT או מיפוי עצמות.

אנו מקבלים לטיפול גברים עד גיל 80. מעבר לכך אנו חושבים שמחלה ממוקמת לא מצריכה טיפול הבראתי. גברים עם PSA עד 20, עם מחלה ממוקמת על פי אצבע הבודק ובביופסיה מאפיינים של  הסרטן (לפי גליסון) בדרגה של עד 7 כולל.

בהתאם לפרמטרים אלו אנו נטפל בקרינה פנימית בלבד במרבית החולים ובכ15%- 20% נציע שילוב של קרינה פנימית, חיצונית וטיפול הורמונלי מוגבל לחצי שנה. בנוסף לגודל הבלוטה קשר ישיר ליכולת הטכנית לבצעה השתלת גרגירים נכונה ולכן לגברים עם ערמונית מוגדלת מאד למעלה מ-75 סמ”ק למשל, לא נציע טיפול בברכירתפיה.

יש קשר ישיר בין הפרעות השתנה של החולה קודם לטיפול וגודל ערמוניתו להפרעות השתנה לאחר הטיפול. אלו יכולות להיות קשיי השתנה ודחיפות ותכיפות ביום ובלילה לתקופה של חודשים מספר. יש גם קשר ישיר בין הפרעות בתפקוד המיני לבין התפתחות אין אונות לאחר הטיפול. באופן כללי רק 30-40% מהגברים המטופלים בברכיתרפיה יפתחו אין אונות. זהו מצב טוב בהרבה מניתוח ואף מקרינה חיצונית אך איננו אידיאלי. אנו יודעים שגברים עם תפקוד מיני מצוין טרם הטיפול בברכיתרפיה-סיכוייהם לשמר את היכולת המינית טובים יותר מגברים עם בעיה בתפקוד המיני טרם הטיפול. אולי קרן אור יש לראות בכך שהתגובה לתרופות כגון ויאגרה , סיאליס לאחר טיפול בברכיתרפיה טוב בהרבה מהתגובה לטיפול אצל גברים שנותחו ונפגעו בתפקודם המיני.

ומה לגבי סיכויי ההבראה? נכון יהיה לומר מיד כי אין עבודה השוואתית בין טיפול ברכיתרפיה לטיפולים אחרים או אפילו להעדר טיפול. עבודת מחקר כזו קשה עד בלתי אפשרית לביצוע בעידן הנוכחי של שקיפות מלאה ואווירה של רפואה מתגוננת וכו’. מה נותר? נותר ניסיון של עשרות אלפי חולים אשר טופלו בהצלחה בברכיתרפיה. מהדיווחים עולה כי שיעורי ההיוותרות בחיים ללא כל עדות למחלה הם כ-90% בטווח של 5 ועשר שנים. ניסיוננו אנו של כחמש שנים בממוצע הוא אף טוב יותר ומגיע ל95%. לא בגלל שאנו טובים יותר אלא בגלל שאנו בררנים יותר ומקפידים של שמירת הסטנדרטים הקשוחים ביותר לגבי מי מטופל ומי איננו מתאים. האחות המתאמת מסייעת לרופאים במציאת החולים המתאימים, בהדרכתם ובהתאמת ציפיותיהם. אנו מאמינים כי חולים מעודכנים ויודעים, הם החולים אשר יקבלו את ההחלטות הטובות והמתאימות ביותר עבורם מבין מיגוון הטיפולים האפשריים. אנו שמחים כי בישראל יש יותר מאופציית טיפול אחת. עושר היא לא מילה גסה, בטח כאשר מדברים על עושר באופציות טיפוליות. אפשר להתאים לכל גבר חולה את הטיפול המתאים לו.

אודות המחבר