ביאורים לעץ החלטות

הערה כללית בקשר לעץ החלטות:

עץ ההחלטות והביאורים שלו נכתבו

לידיעה כללית בלבד, ע"י אדם שאינו רופא.

אין בשום פנים להתייחס לכתוב בו ולביאורים בהמשך כהמלצה לטיפול רפואי כלשהו.

לפני קבלת כל החלטה, על טיפול רפואי כלשהו, יש להיוועץ ברופא/בגורם הרפואי המוסמך.

1* – עשה ביופסיה לערמונית עדיף ביופסיה מתקדמת

כיום נעשית ביופסיה "רגילה" לערמונית תחת הנחיית מכשיר אולטרא סאונד רקטאלי. יכולת האבחון של המכשיר הזה, בתאים הסרטניים שבערמונית, אינה גבוהה ולכן מתקבלות הרבה פעמים תוצאות ביופסיה שגויות שכן הרופא המבצע אינו רואה באופן ברור את הרקמה הסרטנית. וכך קורה שהרבה פעמים מתקבלת תוצאה שגויה. יתכן אפילו מצב שדגימות הביופסיה מוצאות רק מהרקמה הבריאה ואז מתקבלת בטעות תוצאה שאין סרטן.
לסיכום ניתן לומר שיש חשיבות רבה שלרופא המבצע את הביופסיה תהיה הדמיה ברורה ככל הניתן של הערמונית ובה נראים האזורים שבהם יש רקמות סרטניות.
בביופסיה מתקדמת הרופא מקבל מושג היכן בערמונית ממוקם הסרטן ומה חומרתו והידע הזה מאפשר לו להוציא דגימות מאזור הגידול במדויק.
כיום ניתן לעשות הדמיית MRI לערמונית אשר בשילוב עם תמונת האולטרא סאונד מציגה את מיקום הרקמה הסרטנית (במידה וישנה) בדיוק גבוה הרבה יותר.
הטכניקה נקראת  Fusion biopsy. זוהי ביופסיה שנעשית בשני שלבים:
בשלב א' מבוצעת בדיקת MRI רקטאלית. בדיקה זו מזהה מקומות חשודים כסרטניים. מדובר בבדיקה לא נעימה אך לא כואבת במיוחד וללא כל תופעות לוואי וללא סיכונים.
בשלב ב', שנעשה מספר שבועות אחר כך נעשית הביופסיה כאשר תמונת ה-MRI והאולטרא סאונד משולבות ומציגות את תמונת המקומות הנגועים באופן ברור.  בטכניקה זו הרופא מוציא דגימות בהתייחס לתמונה הברורה הרבה יותר של המקומות החשודים.
היתרונות של שיטה זו (בהשוואה לביופסיה רגילה) הם:

  • א. סיכויי הגילוי של הרקמה הסרטנית (למי שיש סרטן) עולים באופן משמעותי.
  • ב. ב- biopsy fusion יש סבירות גבוה שהביופסיה משקפת את המצב אמיתי של המחלה ולכן הרופא יכול לקבל החלטות מושכלות יותר לגבי הטיפול בהמשך.
  • ג. בביופסיה רגילה יש אפשרות שתידרש ביופסיה נוספת. במקרים בהם אלו מבוזבז זמן יקר מרגע שנוצר חשד כי יש סרטן ועד שהוא מתגלה, היות ובין ביופסיה אחת לשנייה מקובל לחכות חצי שנה לפחות, ברור כי זמן הגילוי מתארך ועימו הסכנה להתפשטות המחלה.
  • ד. הביופסיה היא לא רק לא נעימה אלא גם מסוכנת, עלולים להיווצר פצעים, דם בשתן או בזרע וסיבוכים נוספים. עדיף כמובן לעשות זאת פעם אחת.

הערות:

  1. יש לציין שהתהליך של Fusion biopsy אינו נמצאת בסל הבריאות ויש לממן אותה כנראה באופן פרטי.
  2. מקומות בהן ניתן לבצע את הפרוצדורה – לברר

סימוכין:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28469301

ניתן לצפות בסרטון המסביר את התועלת ה Fusion biopsy בכתובת:

https:/https://youtu.be/QKKE8qirm9A

2* – תוצאות הביופסיה שליליות – יתכן ואתה אינך חולה בסרטן הערמונית

במידה ותוצאות הביופסיה שעברת הן שליליות (לא נמצאו תאים סרטניים בביופסיה) עליך להבין, שאין פירוש הדבר שאין לך בוודאות סרטן הערמונית. המשמעות היא שבדגימות שהוצאו מהערמונית לא נמצא סרטן הערמונית.
במצב זה יש שתי אפשרויות:

  1. לא נמצאה רקמה סרטנית כי הדגימות שהוצאו היו ללא תאי סרטן, אך ישנה בכל זאת רקמה סרטנית במקומות אחרים בערמונית. (זה עשוי לקרות במיוחד במידה ועברת "ביופסיה רגילה" שבה הסיכויים לדייק ולהוציא את הרקמה הסרטנית נמוכים ועשויים להיגרם הרבה מקרים של אי אבחון).
  2. אין לך סרטן בערמונית.

לכן עליך להישאר במעקב אצל האורולוג. להתייעץ איתו על הצורך בביופסיה נוספת. מומלצת ביופסיה מסוג Fusion biopsy , ראה פירוט לעיל.
יש לבדוק את התפתחות ה PSA בתדירות גבוהה. עליה מתמשכת ב PSA משמעותה שהסיכוי שבכל זאת יש לך סרטן עולה.

3* –  טיפולים אפשריים אחרים כאשר אין עדות לגרורות (מחלה מקומית)

נוסף למצוין בעץ ההחלטות ישנם מספר טיפולים נוספים במקרה של סרטן ערמונית מקומי (ללא גרורות) כדלקמן:

  • בריכיתראפיה –

>>  לפרטים נוספים הקש כאן

  • הקרנות בשיטתSBRT

SBRT – Stereotactic Body Radiation Therapy
טיפול קרינתי חדש לחולי סרטן (כולל סרטן הערמונית) הניתן ב 5 מנות במקום 32.
>>  לפרטים נוספים הקש כאן
>>  וכאן (כתבה פרסומית):

  • HIFU  –  High Intensity Focused Ultrasound

>>  ניתן לקרוא על הטיפול כאן

ובקישור הבא :

http://www.prostate.org.il/hifu/

  • טוקד

תהליך להשמדת התאים הסרטניים שבערמונית, העושה שימוש בתכשיר הרגיש לאור, שפותח במכון ויצמן. התכשיר מוחדר לגוף באמצעות עירוי תוך ורידי. לאחר מכן מוחדרים לערמונית סיבים אופטיים דקים, בסיוע  שיטות הדמייה מדויקות. לאחר מכן, אור מועבר באמצעות הסיבים האופטיים לאזור הגידול מפעיל את התכשיר הרגיש לאור וגורם ליצירת מולקולות רעילות במקום והן מביאות לחסימת כלי הדם של הגידול ולהריסתם ובסופו של דבר למות הגידול.
לתשומת לב – השיטה מתאימה לגידול ראשוני בערמונית אך לא בוצעו הרבה טיפולים בארץ והטיפול לא אושר לביצוע בארץ.
>>  לקריאה נוספת:

4* –  שקול ביצוע בדיקה גנטית למידת אגרסיביות הגידול

בישראל מאובחנים מעל 2000 איש מדי שנה כחולים בסרטן הערמונית. ל- 80% מהם הסרטן ממוקם בערמונית. בהרבה מקרים, למרות שידועים הפרמטרים של ה-PSA ומדד הגליסון,  עולה השאלה מהי רמת האגרסיביות של הגידול והאם ראוי לטפל בו בשלב זה או להישאר תחת מעקב.
>>  לפירוט רב יותר ניתן לקרוא כאן

לקריאה נוספת, כתבה העוסקת בבדיקות גנטיות המיועדות למטופלים המאובחנים בסרטן הערמונית ובודקות שינויים גנטיים בגידול עצמו. הבדיקות מספקות מידע נוסף מעבר למדדים המקובלים הנבדקים כיום ותורמות לקבלת החלטות טיפוליות מושכלות יותר. (הכתבה פורסמה בעיתון "הארץ" בתאריך 8/3/2017).
>>  הקש כאן
לידיעה, הבדיקות הגנטיות הנ"ל אינן נמצאות בסל התרופות של משרד הבריאות.

5* –   טיפולים אפשריים אחרים כאשר יש עדות לגרורות  (מחלה גרורתית)

 

טיפולים הורמונאליים מתקדמים

קיימים מספר טיפולים הורמונאליים מתקדמים שניתנים במידה והטיפול הראשוני כשל ויש עליה ב-PSA כדלקמן:

  • א. אביראטרון  ( (Abiraterone Acetateהשם המסחרי – זייטיגה ( Zytiga

טיפול הורמונאלי מקו שני הניתן לחולים שהטיפול ההורמונאלי הראשוני כשל.
>>  לקריאה בסעיף 1.2.5 בקישור הזה

  • ב. טיפול לחסימת הקולטנים לטסטוסטרון – Xtandi  (שם מסחרי  enzalutamide)

טיפול הורמונאלי נוסף מקו שני המתאים לחולי סרטן ערמונית גרורתי שמחלתם התקדמה לפני או לאחר טיפול כימותרפי קודם.  דרך הפעולה של ה-  Xtandi  היא  חסימה של קליטת הטסטוסטרון בתאים הסרטניים ובצורה הזאת נמנעת הזמינות של הטסטוסטרון ובכך מביא לדיכוי עוצמת הגידול הסרטני.
מינון יומי – 4 כדורים של 40 מ"ג.
התכשיר נמצא בסל הבריאות החל מינואר 2016.
לידיעה – לאחר אישור התכשיר נצפו מקרים  בודדים של הפרעות נירולוגיות הנקראות PRESS (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome)
PRESS היא הפרעה נוירולוגית אשר יכולה להופיע עם סימפטומים המתפתחים במהירות, כולל התקפים, כאבי ראש, עייפות, בלבול, עיוורון, והפרעות חזותיות ונוירולוגיות אחרות, עם או בלי לחץ דם קשור. אבחון של PRES דורש אישור על ידי הדמיה מוחית, עדיף MRI. יש להפסיק את הטיפול ב- XTANDI בחולים המפתחים PRES.
לקריאה נוספת:

https://www.xtandihcp.com/mechanism-of-action

  • ג. שימוש באסטרוגן כטיפול הורמונאלי משני

>>  הסבר ממצה על השימוש באסטרוגן נמצא כאן

ראה שם  בסעיף 1.2.1

5* (המשך) –   טיפולים אפשריים אחרים שאינם הורמונאליים למחלה גרורתית

 
 

  • ד. Xjeva אקסג'ווה Denosumab)   דנוסומאב)

טיפול תומך לגרורות בעצמות – ניתן בזריקה לחולים בעלי גרורות בעצמות.
הטיפול נמצא בסל הבריאות.
לקריאה נוספת:

http://www.cancer.org.il/template/default.aspx?PageId=8909

 

  • ה. טיפול לדיכוי הגרורות בעצמות  – קסופיגו  (Xofigo) (רדיום 223 )

טיפול באמצעות קרינת שמתבייתת על אתרים שיש בהם גרורות גרמיות (בעצמות) באמצעות מולקולה הדומה בתכונותיה לסידן ומחוברת לקרינה רדיואקטיבית אלפא. המולקולה, בגלל דמיונה לסידן, נוטה להתחבר עם הגרורות בעצמות.
>>  לקריאה נוספת – סעיף 1.2.5 בקישור זה

  • ו. טיפול בסרטן ערמונית גרורתי ע"י שימוש בLu-177-PSMA  –

טיפול חדשני המיועד לדכא את כלל התאים הסרטניים בכל האתרים שבגוף.
הטיפול לא מומלץ כאשר ישנן רמות נמוכות של ספירות הדם או מצב גופני ירוד.
הטיפול אינו נמצא בסל הבריאות.
>>  לקריאה נוספת הקש כאן

6* –  טיפול הורמונאלי

בזמן האחרון האונקולוגים המטפלים אינם מציעים למטופלים טיפול הורמונאלי בסיסי כטיפול יחיד אלא משלבים את הטיפול ההורמונאלי עם טיפולים הורמונאליים נוספים כמו זייטיגה (אביראטרון אצטט או אנזולוטמייד (אקסטנדי) או טיפול כימוטראפי (טקסוטר או דומה).

כל זאת על בסיס מחקרים שפורסמו לאחרונה והראו שלטיפול ההורמונאלי הבסיסי בתוספת אחד מהטיפולים/תכשירים שהוזכרו לעיל שהראו שיש יתרון על פני הטיפול ההורמונאלי הבסיסי לבד.

הערה – טיפול הורמונאלי בסיסי =  זריקה תלת חודשית למשל זולדקס, דקפפטיל או דומים להם או זריקה חד חודשית כמו פירמגון.

הערה כללית בקשר לעץ החלטות והביאורים שלו:

אלה נכתבו לידיעה כללית בלבד, ע"י אדם שאינו רופא.

אין בשום פנים להתייחס לכתוב בו ולביאורים בהמשך כהמלצה לטיפול רפואי כלשהו.

לפני קבלת כל החלטה, על טיפול רפואי כלשהו, יש להיוועץ ברופא/בגורם הרפואי המוסמך.

 

 

הכין וסיכם: יצחק (איצי) באר                                                                      דצמבר 2017
Itzyb11@gmail.com
050-8228530

 
 

אודות המחבר

צור נושא חדש