ניתוח רדיקלי להסרת הערמונית: מיומנו של מנותח

לתמונה של אזור הערמונית לחץ על הקישור הבא:

http://web11.quota.co.il/~lwpcorgil/wp-content/uploads/2011/01/prostate-picture1.jpg

ניתוח רדיקלי להסרת הערמונית הוא אחד האופציות הטיפוליות העיקריות, העומדות בפני מי שאובחן כנושא גידול סרטני בערמונית. מבין כל האופציות, אני אדבר עליו, כיוון שאחרי תחקיר מעמיק בחרתי בו מבין כל האופציות שעמדו בפני ובכך אני גם יכול לדבר עכשיו כבעל ניסיון מסוים. יש לזכור כי  ניתוח רדיקלי לכריתת ערמונית הוא פרוצדורה רפואית שיכולים להיות לה גם סיכונים וסיבוכים, שחשוב מאוד להיות מודעים אליהם. הסיבוכים הכירורגיים המיידיים של הניתוח יכולים לכלול: פגיעה באיברים סמוכים; דימום באזור הניתוח ופגיעה עצבית. סיבוכים מאוחרים יותר כוללים פגיעה בשליטה על השתן (באחוזים קטנים מאוד) והפרעות בתפקוד המיני.

בניתוח רדיקלי מסירים את בלוטת הערמונית כולה ומנקים את האזורים הסמוכים לערמונית, במידה ויש חשש שתאים סרטניים הספיקו לצאת מקופסית הערמונית החוצה.

אני בחרתי באופציית הניתוח הרדיקלי בשיטת Nerve-Sparing (שבו מתבצע תהליך שימור עצבים, שמשפר את סיכויי המנותח לשלוט על שלפוחית השתן ולקיים יחסי מין בהמשך). כמובן, ששימור מלא של העצבים הוא התהליך הרצוי, אך לעתים, במקרה שתאים סרטניים התפשטו אל מחוץ לקופסית הערמונית, חייב המנתח לנקות את האזור באמצעות חיתוך של רקמות ועצבים נגועים, דבר שעלול להשפיע על תפקודיו של המנותח לאחר ההחלמה.

מכיוון שהערמונית הנה בלוטה הממוקמת מתחת לשלפוחית השתן והיא עוטפת את השופכה, הרי שבניתוח הרדיקלי חותכים ומסירים את הסוגר העליון של שלפוחית השתן. בניתוח משמר עצבים משמר המנתח את שלפוחית השתן והסוגרים ואת העצבים המקיפים את הערמונית ואשר אחראים, בין השאר על הזקפה.

עם זאת, במהלך החודשים הראשונים לאחר ניתוח כריתת הערמונית יתכנו קשיים בהשגת  זקפה ספונטנית ויתכנו תופעות של בריחת שתן קלה, במצבים מסוימים כמו שיעול, התעטשות או צחוק. השפעת הניתוח על יכולתו של החולה להשיג זקפה תלויה בגילו ובשאלה האם בוצע ניתוח Nerve-Sparing (שומר עצבים). כמעט כל הגברים העוברים ניתוח כריתת ערמונית צריכים לצפות לירידה כלשהי ביכולתם להשיג זקפה, אולם חולים צעירים יותר יכולים לצפות לכך שישמרו יותר על יכולתם זו. עם זאת, הנתונים מראים כי לאחר ניתוח כריתת ערמונית רדיקלי סטנדרטי,  בין 65% ל-90% מהגברים יהפכו לאימפוטנטים, בהתאם לגילם.

אם העצבים משני צדיה של בלוטת הערמונית אינם נכרתים בניתוח, יורד שיעור האימפוטנציה לבין 25% ל-30% בקרב גברים מתחת לגיל 60. אולם אימפוטנציה תתרחש ב-70% עד 80% מהגברים בני 70 ומעלה, אפילו אם העצבים מצדי הערמונית נותרים ללא-פגע. לאחר הניתוח, תחושת האורגזמה יכולה להמשיך להיות מענגת, אולם היא לא תלווה בפליטת זרע. במלים אחרות, זוהי אורגזמה "יבשה".

בחירת המנתח והמרכז הרפואי:

מטרותיו העיקריות של החולה הניצב לפני סיטואציה ניתוחית הן שתיים:

להסיר את בלוטת הערמונית הנגועה בצורה האופטימלית (כלומר, שלא יוותרו לאחר הניתוח תאים סרטניים) ובאופן מינימאלי (כלומר, לצמצם את הפגיעה האפשרית באזורי התפקוד של המין והטלת השתן).

מרגע שנפלה ההחלטה, והחולה בחר בחלופה הניתוחית, הרי סדר הפעולות הרצוי הוא כדלקמן: עליו לעשות סקר שמטרתו לברר מיהם הרופאים המנוסים והמומלצים לביצוע ניתוח משמר עצבים ומהם המרכזים הרפואיים שמומלץ לעבור שם את הניתוח. רופא מתאים לביצוע הניתוח חייב להיות רופא שהתמחה בניתוחים משמרי עצבים ואשר ביצע בעצמו כמה מאות ניתוחים לפחות.  בישראל פועלים כמה רופאים שהתמחו בארה"ב בטכניקות משמרות עצבים ועל המועמד לניתוח לאתר מביניהם את הרופא המתאים לו.

לפני הבחירה בניתוח על החולה לברר גם את זכויותיו מול קופות החולים. לכל קופת חולים יש את הרופאים שלה, את המרכזים הרפואיים איתם היא עובדת ולכל אחת מגבלות ותנאים משלה. בני המזל, בד"כ בעלי ביטוחים רפואיים משלימים, יוכלו לקבל מנתח מנוסה בשיטת הניתוח המשמרת ומוסד רפואי מתאים לביצוע הניתוח. במקרים רבים יצטרך המנותח להוסיף מכספו הפרטי על מנת לקבל את מבוקשו. כמובן, שבכל הנושאים הללו ניתן להתווכח ולנהל מו"מ מול קופת החולים או חברת הביטוח.

הכנות לניתוח:

ההכנות לניתוח רדיקאלי של הערמונית מחייבות אשפוז כיממה לפני הניתוח, במהלכה נבדק החולה, שערו באזור הבטן התחתונה מגולח ובכף ידו מותקן עוגן להחדרת אינפוזיה ותרופות. לפציינט ניתנת הברירה לבחור בהרדמה מלאה או בחלקית. חלק מהרופאים ממליצים על הרדמה חלקית, בגלל הליך ההתאוששות המהיר והקל יותר. יש חולים שמתקשים במשך ימים להתאושש מהרדמה מלאה, אך אני עצמי, למרות המלצות הרופא שלי, בחרתי דווקא באופציית ההרדמה המלאה. בזמן הניתוח, שאומרים עליו שהוא קשה העדפתי לישון שנת ישרים. כשנה לאחר הניתוח שעברתי הותר לי לצלם ניתוח של פציינט אחר, דומה לזה שעברתי, שבוצע, זאת הפעם, בהרדמה מקומית. להפתעתי, למרות החתך העמוק שנעשה בבטנו והתהליך החודרני, הוא היה ער, לא חש בכאב ואף "התלוצץ עם רופאיו".

הניתוח:

אני לא יכול לספר הרבה מניסיוני האישי על הניתוח עצמו, פשוט מפני שישנתי שינה עמוקה ולא חשתי דבר, אך אני יכול להגיד משהו, בכל זאת על הפרוצדורה הזאת, הפעם מהצד השני של העדשה. כאמור, כשנה לאחר הניתוח שעברתי הותר לי לצלם בוידיאו ניתוח דומה שנערך לפציינט אחר. במקרה ההוא, בחר החולה, איש גדול ושמן (מידותי שלי קטנות ואני רזה. הרופאים אומרים שהם "מתים" על פציינטים רזים, כיוון שאז קל יותר להגיע אל האיברים הנחבאים ביותר), לעבור את הניתוח בהרדמה מקומית. האווירה במהלך הניתוח שבו נוכחתי, היתה נינוחה, זוג המנתחים והאחיות פעלו כצוות מיומן, כמו בקונצרט של הפילהרמונית. ברקע התנגנה מוסיקה ברזילאית עליזה, המנתח שוחח עם המרדים על נושאים יומיומיים, בירוקרטיה, צ'ק שחזר וכו', בדיחות נזרקו לאוויר. ולולא הנסיבות הלא נעימות אפשר היה להגיד שהיה נחמד בחדר. בעת שצילמתי את המנותח, ראיתי את עצמי שרוע על שולחן הניתוחים, בטני פעורה לרווחה והעולם לא עצר מלכת. המיתולוגיה של הניתוח התפרדה לנגד עיני וחושי לפרטים תפלים של אור, צבע, שיחות בטלות ומלאכה אפורה של חותכי בשר, תופרי עור ושרברבים רפואיים העושים את מלאכתם ברוטינה מקצועית, עניינית, ללא הילת גיבורים וללא צלצולי פעמונים.

ההתעוררות:

החזרה לעולם המציאות מהרדמה מלאה לאחר ניתוח רדיקאלי איטית ולא קלה. אז אתה מבין באופן מוחשי את האזהרה המוקדמת של המנתח שלי, שמדובר בניתוח "לא קל". כשחזיתי שוב ושוב בצילומי הוידיאו של הניתוח שהורשיתי לצלם, הבנתי למה הוא התכוון. הטכניקה של שימוש ברובוטים, מהסוג שראינו בטלוויזיה, בה מחדירים מספר צינורות לחלל הבטן וזרועות מכאניות מדויקות עושות את העבודה, בהנחיית הרופא שצופה בבהירות בנעשה מבפנים דרך מסך המחשב, עדיין לא נפוצה בישראל. הטכניקה המשמרת שידועה למספר רופאים מצומצם מחייבת לעשות חתך משמעותי בבטן התחתונה עד סמוך לטבור. לאחר החיתוך, צורבים הרופאים במכשיר מיוחד את נימי הדם הפתוחים, פוערים פתח גדול בחלל הבטן באמצעות מצבת-מלקחיים ומנהלים מערכת חיתוכים וחיבורים שאינה שונה מבחינה עקרונית, מניהול עסק מוכר של אינסטלציה, שיש בו חיתוך צינורות וחיבורם מחדש, יצירת מעקפים, ניקוזים ושאיבת נוזלים,ולפעמים הפעלת כוח פיזי ממשי.

החיים אחרי:

אחר שמסתיים החלק הכירורגי של הניתוח ואחרי שהרופא המנתח סיים את עבודתו בתפירת  חתך הבטן, מפסיק המרדים את מתן חומרי האילחוש והמנותח מועבר אל מחלקת ההתאוששות, שם השפעתם של חומרי ההרדמה הולכת ופוחתת בהדרגה. בימים הראשונים שלאחר הניתוח שוהה המנותח בבית החולים, תחילה בחדר התאוששות, בהשגחה צמודה ואח"כ בחדרו. השעות הראשונות של ההתעוררות מלוות בכאבים די קשים. מבעד לערפילי הנרקוזה שמעתי צעקות כאב קורעות של אחד המנותחים שנמשכו ונמשכו עד ששמעתי את האחות גערת בו: "מה אתה צועק, אתה לא מבין שלכולם כואב? ואכן לכולם כואב, גם לך והפתרון המיידי במצב כזה הוא ללחוץ על הכפתור שמזריק לורידיך מנה של מורפיום שמקל מייד על הכאב.

בשהותך בבית החולים אתה מחובר לקטטר לצורך מתן שתן ולשני נקזים שמנקזים נוזלים מאזור הניתוח. לאחר 3-4 ימים אתה משתחרר מהנקזים ונשלח הביתה עם הקטטר. בדרך כלל ניתן לשוב תוך כ-3 שבועות לתפקוד יומיומי רגיל ולעבודה משרדית קלה. חשוב לשמור על ניקיון מרבי של איזור הניתוח, על ידי רחצה יומיומית במים ובסבון. בדרך כלל מומלצת מנוחה וחופשת מחלה למשך כחודש עד חודש וחצי. לאחר ניתוח רדיקלי לכריתת ערמונית יישאר המטופל עם הקטטר למשך שבועיים עד שלושה, עד להחלמתם המלאה של השופכה והסוגר.

רבים מהמנותחים יחוו בהזדמנות זו, בפעם הראשונה, כמוני, את התלות המביכה בצינור הפלסטיק שמשתלשל מהפין ויגלו שאין דרך להימלט מהתמודדות עם הגוף הזר המעצבן שהוחדר לאיבר המיתולוגי שלהם. אפשר לעשות את תקופת ההחלמה נעימה יותר באמצעות רכישת שקית "ספורטיבית" לקטטר. מדובר בשקית לקליטת השתן שהיא קטנה יותר מהסטנדרט, שמתחברת לשוק הרגל, מתחת למכנסים. כך מתאפשרת תנועה כמעט חופשית ומניעת מבוכה מחשיפת שקית השתן הגדולה והמצהיבה בפני כל מבקר ובעיקר, מבקרת.

אם אנחנו כבר מדברים על "זה", אני חייב לומר עוד משהו חשוב על נוכחות האשה שבחיינו. אם יש לצידך בת זוג שמלווה, דואגת ותומכת בך במסע הארוך להצלת חייך – זכית.

תופעות לוואי לאחר הניתוח:

תופעות הלוואי העיקריות של ניתוח נרחב לכריתת ערמונית הן קשיי שליטה במתן שתן וקושי בהשגת זקפה. מידת חומרתן תלויה, בין השאר, במצבו הרפואי הכללי של המנותח, בעוצמת התפשטות הגידול בערמונית, במהלך הניתוח ובמידת ההצלחה של הפעולות שימור העצבים. דבר זה נכון במיוחד לגברים מבוגרים, שאפילו נזק קטן לעצבים עלול לגרום להם לבעיות זקפה. שליטה תקינה בשלפוחית השתן חוזרת למרבית החולים בתוך שבועות ספורים עד חודשים בודדים מתום הניתוח, ורק כ-2.5% מהם עלולים לסבול מבעיה כרונית של אי-שליטה חריפה בשלפוחית. אצל שליש מהמנותחים עלולה להישאר אי-שליטה קלה בשלפוחית, שתבוא לידי ביטוי בדליפת כמו קטנה של שתן בזמן שהם משתעלים, מתעטשים, צוחקים בחוזקה או מבצעים פעילות גופנית מאומצת. בעיות בזקפה אף הן נדירות, ונגרמות בשל פגיעה בכלי הדם או העצבים שבאזור, שמביאים לירידה בזרימת הדם לפין. רבות מהבעיות הללו הן פתירות, בין היתר בשל הדור החדש של התרופות לטיפול בבעיות זקפה, כמו ויאגרה, סיאליס ולויטרה. לעתים ירשום לך הרופא תרופה מקבוצה זו, החל מיום לאחר הניתוח, ולמשך כמה שבועות.

כמעט כל הגברים העוברים ניתוח נרחב לכריתת ערמונית צפויים לסבול מקושי מסוים בהשגת זקפה ספונטנית בשבועות הראשונים שלאחר הניתוח. ככל שהמטופל צעיר יותר – כך גבוהים יותר סיכוייו לשמור על יכולתו המינית טרם הניתוח. לאחר ניתוח רדיקלי לכריתת הערמונית אין שפיכה, שכן על מנת להסיר את הערמונית המנתח קושר את חבל הזרע המוביל את הזרע מהאשכים אל הערמונית, משני הצדדים. משמעות הדבר היא שנוזל הזרע אינו נפלט יותר מהפין – אלא נאגר באשכים. היעדר שפיכה אינה מפריעה כלל לתפקוד מיני תקין. אני מצאתי, למרבה הפרדוכס, דווקא שיפור בחיי האישות ובסיפוק המיני. בעקבות הניתוח התחלתי להקדיש זמן ותשומת לב נוספת לבת הזוג וגם האורגזמה שלי נדמית לי יותר חזקה מתמיד. אינני יכול לומר בוודאות אם מדובר באפקט פיזיולוגי או פסיכולוגי, ואולי משולב. אך בעיקרו של דבר, למדתי שמעשה המשגל איננו עוד דבר "מובן מאליו", דבר שהקנה לו איכויות חדשות ומפתיעות.

לסיכום, לאחר שקילת כל היתרונות, החסרונות, הסיכונים והסיכויים, צריך החולה לקבל החלטות ורצוי שהחלטותיו יהיו נכונות ומבוססות. סיפורי שלי הוא מקרה אחד בלבד: בגיל 47. גם אם לא בחדווה, נפטרתי מהערמונית בניתוח רדיקלי, ואני מזכיר לעצמי מדי פעם שאני לעולם כבר לא אסבול מלחץ של הערמונית על צינור השתן ומהצורך לקום בלילה לשירותים, כמו גברים מקשישים אחרים. אני ישן טוב, מזיין, ומודה לאלוהי, לגורלי ולבת זוגי הנאמנה והתומכת, שאני חי!

אוגוסט 2009

  • הנתונים המספריים נלקחו ברובם מהמאמר סרטן הערמונית תופעות לוואי וסיכוני הטיפולים שבכתובת

http://www.starmed.co.il/Cancer/ProstataCancer/Risks

  • הכותב, ב.י,  עבר ניתוח רדיקלי להסרת הערמונית בשנת 2003.

אודות המחבר