טיפולים בסרטן הערמונית מתקדם ו/או גרורתי

פרק שלישי- טיפולים כימותראפיים

פרק זה דן בטיפולים כימוטראפיים לחולים עם סרטן  ערמונית מתקדם.

משמעותו של טיפול כימוטראפי היא שימוש באמצעים תרופתיים כימיים, במטרה לדכא את המחלה. הטיפול הכימוטראפי הינו טיפול סימפטומטי,  שמשמעותו, כפי שכבר הוסבר לעיל, הוא  טיפול בכל מערכות הגוף, במטרה להביא לדיכוי כל  התאים הסרטניים הנמצאים בגוף החולה, אלה שיודעים על קיומם, מתוך המידע שהתקבל מאמצעי המיפוי והסריקה השונים ואלו לא יודעים על קיומם מאחר ולא התגלו באמצעי הסריקה והמיפוי.

בנוסף למפורט לעיל, הטיפול הכימוטראפי כולל מרכיבי עזר, כמו תכשירים נגד הקאות ובחילות. אלה ניתנים למטופלים במסגרת הפרוטוקול הכימוטראפי. מומלץ לכל חולה לברר עם הצוות המטפל מהן תרופות העזר שהוא אמור לקבל במסגרת הטיפול הכימוטראפי. בהתיעצות עם הצוות המטפל, אפשר להתאים את המינון של תכשירי העזר לצרכיו. למשל רצוי שמי שלא סובל מבחילות לא יקח תכשיר נגד בחילות או לפחות יקטין את המינון של התכשיר, המוצע באופן אוטומטי לכל מטופל.

1.     להלן התכשירים העיקריים שבהם משתמשים בטיפולים הכימוטראפיים:


1.1.  טקסוטר Taxotere – משמש כמרכיב עיקרי בפרוטוקולים כימותראפיים שונים במחלות סרטן אחדות, כמו סרטן הריאות, סרטן הערמונית וסרטן השד. השימוש בו הופך ליותר ויותר נפוץ. תרופות ממשפחת הטקסוטר מופקות מקליפות עץ אורן מסוים אך הטקסוטר עצמו מיוצר במעבדה באופן סינטטי לחלוטין. הפעילות האנטי סרטנית שלו מתבטאת בשיבוש פעולת ההתרבות של התאים הסרטניים, והבאה למותם. ניתן בעירוי לוריד.

הטקסוטר הוכיח את עצמו בניסויים קליניים כבעל פעילות אנטי סרטנית ברורה ונמצא כי הוא מאריך את חיי החולים בסרטן הערמונית בשלושה – ארבעה חדשים.

קישורים הנוגעים לטקסוטר

http://www.taxotere.com/    (אתר היצרן)

http://www.psa-rising.com/med/chemo/taxotere_benefit1004.htm

http://www.prostate-cancer.org/education/andind/Lam_TaxotereSideEffects.html

ברצוני להעיר כאן: למרות שהארכת חיי החולים בשלושה עד ארבעה חדשים נראית על פניה כי אין בה שום הישג משמעותי, למעשה יש בכך בשורה גדולה, לפחות לחלק מהחולים בשני אספקטים:

♦    האספקט הראשון הוא שאלו הן תוצאות סטטיסטיות של ניסוי. בצד אחד ישנם חולים שהתרופה לא האריכה את חייהם ואילו אחרים שהתרופה האריכה בזמן הרבה יותר מהממוצע הסטטיסטי. כל אחד מאיתנו שואף כמובן להיות באותו הצד של אלו מהחולים שחייהם הוארכו עקב השימוש בתרופה.

♦    האספקט השני הוא ההבנה שזהו הישג משמעותי ביותר של החוקרים, שלא הושג כמוהו מזה שנים.

1.2.  טקסול Taxol – כמו טקסוטר, זהו תכשיר המשמש כמרכיב כימוטראפי  עיקרי בפרוטוקולים כימותראפיים שונים במחלות סרטן אחדות, כמו סרטן הריאות, סרטן הערמונית וסרטן השד. השימוש בו פחות נפוץ בשנים האחרונות. הטקסול מופק מקליפות עץ אורן מסוים. ניתן בעירוי לוריד.

1.3.  קרבופלטין Carboplatin – תכשיר כימותראפי הנכלל בפרוטוקולים כימוטראפיים המכילים טקסוטר כמרכיב ראשי. הוא שייך למשפחה של תכשירים פלאטיניים המשמשים בכימותראפיות שונות.

1.4.  אסטרומיסטין –  השם הגנרי הוא אסטרציט  Estracyt. זוהי תכשיר המאושר ע"י משרד הבריאות  לחולי סרטן הערמונית, לשימוש בקו שני, כלומר לאחר שהטיפול הראשי הפסיק לעבוד. בניגוד לתכשירים הקודמים הניתנים בעירוי לוריד זה מופיע בצורת גלולות לבליעה.

1.5.  אדריאמיצין, וינבלסטין – שני תכשירים אלו שימשו בעבר לטיפול  בסרטן הערמונית אך כיום כמעט ואינם נמצאים בשימוש. הם שימשו בפרוטוקול כימוטראפי הנקרא ע"ש הרופא שפיתח אותו, ד"ר לוג'יטטיס.

2.    פרוטוקולים כימוטראפיים נפוצים

2.1.  פרוטוקול במינון נמוך בתדירות שבועית – על פי פרוטוקול זה הטיפול ניתן אחת לשבוע במשך שלושה שבועות עוקבים ולאחר מכן הפסקה שבוע אחד וחוזר חלילה.  סך כל הטיפולים בין 16 טיפולים ל-24.

תרופות כימוטראפיות לטיפול עפ"י הפרוטוקול הזה:

♦   טקסוטר במינון 25 מ"ג ל"מטר מרובע גוף" (המושג "מטר מרובע גוף" מוסבר בסוף הפרק הזה).

♦   קרבופלטין – 200  מ"ג

♦   אסטרציט – 2 גלולות של 140 מ"ג 3 פעמים ביום ביום הטיפול וביום שאחריו בלבד.

♦   תרופות תומכות -עפ"י הצורך

2.2.  טיפול תלת שבועי בטקסוטר

עפי פרוטוקול זה החולה מטופל אחת לשלושה שבועות בטקסוטר במינון 75 מ"ג

למטר מרובע גוף, כמובן שיחד עם תרופות תומכות כאמור לעיל.

2.3.  הפרוטוקול של ד"ר תומס באר

2.4.  על פי פרוטוקול זה ניתן לחולה טקסוטר בשילוב עם מינון גבוה מהחומר הפעיל של ויטמין D (נקרא גם קלציטריול או אלפא 3D)

כתובת לקריאה נוספת

http://jco.ascopubs.org/cgi/content/abstract/21/1/123

http://www.medscape.com/viewarticle/552339

מהו המושג "מטר מרובע גוף" ? – זהו מדד לגודל גופו של החולה. מאחר ובטיפול כימוטראפי יש צורך להגיע לריכוז רצוי של התכשיר בדמו של המטופל ולכן יש צורך להתחשב בגודלו הפיזי של האדם. המדד "מטר מרובע גוף" הוא תוצאת נוסחא הלוקחת בחשבון את משקלו של האדם ואת גובהו. בידיעת שני הפרמטרים הללו נקבע כמה "מטר מרובע גוף" יש לאדם ועפ"י המדד הזה נקבע כמות התכשיר הכימוטראפי שבו הוא מטופל.

לדוגמא נניח ששני חולים מטופלים בפרוטוקול התלת שבועי בטקסוטר שבו המינון הוא 75 מ"ג טקסוטר למטר מרובע גוף.

המטופל הראשון אדם נמוך וצנום בעל "מטר מרובע גוף" 2 ואז הכמות של מנת טקסוטר בו הוא יהיה מטופל יהיה 75 מ"ג טקסוטר כפול 2 =150 מ"ג.

לעומתו המטופל השני, אדם גדול ממדים בעל "מטר מרובע גוף"  3  והוא יהיה מטופל באותו פרוטוקול ב-75 מ"ג כפול 3=225 מ"ג טקסוטר.

2.5.  תופעות לוואי בטיפול בטקסוטר

רוב תופעות הלוואי של הטיפול בטקסוטר אינן חריפות מאד. הצוות המטפל עוזר ומסייע למטופל לשמור על איכות חיים טובה ככל הניתן. יחד עם זאת מומלץ לשים לב לכל תופעה חריגה ולשתף את הצוות הרפואי בכך. ערנות של המטופל והקרובים אליו עשויים לשפר את רווחתו והצלחת הטיפול.

•   אנמיה – ירידה במספר כדוריות הדם האדומות (נושאות החמצן לאברי הגוף), ירידה בהמוגלובין ובעקבותיה תשישות חולשה וקושי בנשימה.

•   פגיעה במח העצם – גורם לירידה במספר כדוריות הדם הלבנות שמשמעותה פגיעה במערכת החיסון של הגוף וגידול הסיכון להדבקות בזיהומים ובמחלות נגיפיות.

•   איבוד תחושת הטעם  – טיפול ממושך בטקסוטר גורם לאיבוד תחושת הטעם ולטעם "מתכתי מסוים בזמן האכילה. ניתן להתגבר על תופעה זו ע"י מציצת קובית קרח בזמן הטיפול. קירור הפה מפחית את זרימת הדם לאזור בלוטות הטעם ומפחית את כמות הטקסוטר המגיעה אליהם ובכך מפחית את התופעה.

•   בחילות והקאות –  תופעות אלו קיימות, אך די מצומצמות, בזמן הטיפול בטקסוטר.  ישנן תכשירי עזר העוזרים במניעת התופעה למשל   Kytril®.

•   נימול וחוסר תחושה- תחושות אלו מתפתחות במהלך הטיפול באצבעות הרגליים והידיים. בדרך כלל התופעה אינה חריפה ומתפוגגת במהלך הזמן לאחר תום הטיפול. ניתן להפחיתה ע"י שימוש בתוסף מזון הנקרא "גלוטמין" glutamine)).

ý  fingers. Generally, these symptoms are mild and slowly reverse after Taxotere is stopped. High doses of glutamine, an amino acid supplement, can minimize the severity of neuropathy.

•   איבוד שיער- בטיפול תלת השבועי מרבית המטופלים מאבדים את שערם. בטיפול בתדירות השבועית איבוד השיער הינו חלקי ביותר.

•   בעיות הציפורניים – הטיפול בטקסוטר עשוי לגרום לנזקים לציפורניים כמו פריכות של הציפורניים, שבירה עד כדי נשירתן ודלקות. תופעת זו בולטת יותר בטיפול בתדירות השבועית. כדי להגן על הציפורניים מומלץ לטבול אותן במי קרח בזמן הטיפול. אלו יפחיתו את זרימת הדם לאזור הציפורניים ויפחיתו יחד עם זאת את כמות הטקסוטר המגיעה לאזור.

•    הצטברות נוזלים  ((Fluid retention  – באה לידי ביטוי בעיקר בפרוטוקול התלת שבועי. התופעות הן התנפחות הקרסוליים, הרגליים ובעלייה במשקל. הצטברות נוזלים בבית החזה עשויה להיות סיכון חיים של ממש. הגנה מסוימת בפני תופעה זו ניתן להשיג באמצעות תכשיר הנקרא   dexamethsone  המשמש לטיפול בדלקות ויש לו גם פעילות נוגדת סרטן הערמונית.  יש להודיע לצוות המטפל לפני הטיפול על התופעה.

•   שלשול- אם התופעה חריפה ניתן לטפל בכך באמצעות תכשירים המקובלים לטיפול בבעיה זו.

•   גירוי של הכבד- הטקסוטר נמצא כגורם גירוי לכבד. לכן יש לבדוק את תפקודי הכבד במסגרת בדיקות הדם בזמן הטיפול. התופעה הזאת בדרך כלל נעלמת בסיום הטיפול וניתן לשלוט עליה גם ע"י הקטנת המינון של הטקסוטר.

קישור לתופעות לוואי בטיפול בטקסוטר

http://www.prostate-cancer.org/education/andind/Lam_TaxotereSideEffects.html


1.    טיפולים תומכים

1.1.                  זומרה Zomera

זהו טיפול תומך לחולים בעלי גרורות בעצמות. זומרה הוא תכשיר ממשפחת הביספופונטים. תכשיר ידוע נוסף ממשפחה זו, אך ישן יותר ופחות יעיל, הוא תכשיר ה"ארדיה". זו הסיבה שמרבית האונקולוגים מעדיפים היום את השימוש בזומרה על פני ארדיה.

להלן המטרות השימוש בזומרה:

•    למנוע או לצמצם את התפשטות הגרורות בעצמות.

•    להפחית כאבים בעצמות.

•    להפחית את תופעת בריחת הסידן מהעצמות (אוסטאופרוזיס) וע"י כך למנוע חשש לשברים בעצמות.

הטיפול ניתן בעירוי לוריד. משך העירוי -רבע שעה.

המינון המקובל – 4 מ"ג.

תדירות הטיפול – החל מעירוי אחת לארבעה שבועות ועד עירוי אחת לשנה. התדירות בפועל נקבעת בהתאם למצבו של החולה ובהתיעצות עם האונקולוג.

יש להדגיש כאן שחולים בעלי גרורות בעצמות חייבים להיות מטופלים בזומרה. על החולה בעל גרורות בעצמות לדרוש את הטיפול מהאונקולוג במידה והוא לא רושם בעצמו לחולה את הטיפול.

לעיתים האונקולוג ממליץ על הטיפול גם לחולים ללא גרורות בעצמות וזאת כדי לשמור על מאזן הסידן בגוף שעלול להפגע בעקבות הטיפולים ההורמונאליים.

הסבר על דרך הפעולה של הזומרה–  ישנם שני תהליכים מנוגדים בעצם שנפגעת מגרורה סרטנית: תהליך הורס עצם (הנקרא אוסטיאוליטי)  ותהליך בונה עצם (הנקרא  אוסטיאובלסטי). הבניה של העצם הנגועה אינה יוצרת עצם בריאה אלא עצם מעוותת.

האוסטיאוקלסט, התא ההורס, שואב מהעצם  סידן לצורך פעילותו ולכן הינו הרסני ביותר ומביא בפעילותו להרס כללי של העצם עד כדי התפוררותה. תהליך עלול להביא, במקרים קיצוניים, אצל חולי סרטן  עם גרורות בעצמות, לקריסה של עצמות מרכזיות בשלד, כמו: עמוד השדרה או אגן הירכיים. הזומרה גורמת לפגיעה בתאים האוסטיאוקלסטיים, מפסיקה  או מקטינה מאד את התהליך ומביאה להחזרת מאזן הסידן למצב נורמאלי. הטיפול בזומרה מביא להפחתה משמעותית בכאבי העצמות ולמניעת התפוררות העצם הפגועה. ניתן לומר שבעצם זוהי תרופה מצילת חיים.

באופן אירוני שם התרופה הזו באנגלית הינו "זומתה". סניף החברה בארץ חשש שבגלל שם התרופה תתקבל פרשנות שלילית (זו-מתה), אצל המטופלות בעיקר, והחליטה לשנות את שמה ל"זומרה".

תופעות לוואי של השימוש בזומרה

מספר תופעות לוואי מתפתחות אצל המשתמשים בזומרה. כמו בשימוש בתכשירים אחרים כך גם בשימוש בזומרה, כל מטופל מגיב אחרת ויתכן שתופעה מסוימת לא תבוא לידי ביטוי אצל מטפל א' אך כן תבוא לידי ביטוי אצל מטופל ב', מה שמוכיח את הטענה הנצחית שאין בן אדם אחד דומה לשני.

להלן תופעות הלוואי הנפוצות:

♦    הרגשה לא טובה המתחילה שעות אחדות לאחר הטיפול בזומרה וממשיכה עוד יום או יומיים, בעיקר לאחר הטיפול הראשון. הרגשה זו דומה למחלת השפעת התוקפת את המטופל ועיקרה חום נמוך וכאבי עצמות.  מומלץ במידת הצורך להשתמש במשככי כאבים בסיסיים כמו אקמול אופטלגיןאו דומיהם.

♦     תופעת הנמק בעצמות הלסת OsteoNecrosis of  the Jaw ובקיצור – ONJ.

ONJ נגרם בדרך כלל, עקב פעילות דנטאלית, שהייתה כרוכה בחשיפת עצמות הלסת, למשל בעת עקירת שן, כאשר הפצע, שנגרם בעקבות העקירה אינו נרפא. זו בעיה חריפה מאוד, שכן אותו פצע שלא נרפא מהווה מוקד זיהום וכאב בתוך הפה. במקום עלול להתפתח נמק של העצם החשופה והמצב עלול להתדרדר לפגיעה חמורה באיכות חייו של הנפגע ואפילו לסכנה ממשית לחייו במקרה של התפשטות הנמק. במקרה כזה שום טיפול ידוע אינו עוזר, לא חיטוי כזה או אחר, לא אנטיביוטיקה ולא כל שיטה אחרת.

מסתבר שהתופעה הזו של נמק בעצמות הפה מתרחשת בעיקר אצל חולים המשתמשים זמן ממושך בתכשיר הזומרה, ובייחוד אצל אלה המשתמשים בו  בתדירות גבוהה. מסתבר עוד שהפסקת השימוש בזומרה, אפילו למשך שנים מספר, אינה מקטינה את הסיכון ללקות ב- ONJ, מכיוון שהזומרה נשארת בעצמות למשך זמן ארוך ביותר. הסיכון חולף לגמרי רק כעבור כעשר שנים מהפסקת השימוש בזומרה. הניסיון המצטבר מראה שהסיכון ללקות ב-ONJ אצל אלו המשתמשים בזומרה קטן והולך עם הירידה בתדירות השימוש בתכשיר.

הטיפול היחידי בתופעה זו הוא טיפול מונע. על המשתמשים בזומרה להימנע, עד כמה שניתן, מפעולות דנטאליות הקשורות בחשיפת עצמות הלסת. לחולה שמתעתד להתחיל טיפול בזומרה, חשוב ביותר, אם כן, לעשות קודם לכן טיפול דנטאלי יזום ואף טיפול דנטאלי מונע. אם יש צורך בעקירה שיניים או בשתילת שינים תותבות, או כל טיפול אחר הקשור בחשיפת עצמות הלסת, חשוב ביותר לעשות זאת לפני הטיפול הראשון בזומרה.

לאלה שכבר טופלו בזומרה מומלץ:

א)         לשמור ולהקפיד על היגיינת הפה באופן יום יומי.

ב)         ליידע את רופא השיניים שאתה מטופל בזומרה ולהתוות ביחד איתו תוכנית תחזוקה לשיניים.

ג)           ולבצע טיפולי תחזוקה לשיניים כדי למנוע בעתיד צורך בעקירת שיניים או טיפול דנטאלי אחר שעלול לגרור אחריו התפתחות ONJ.

חומר מומלץ לקריאה בקישור הבא:

http://www.prostate-help.org/htside.html#onj

♦    ירידה בתפקודי הכליות – לטיפול ממושך בזומרה עלול להביא בעקבותיו ירידה בתפקודי הכליות. על כל מטופל לבצע בדיקת תפקודי כליות לפני כל טיפול. תפקוד כליות תקין הוא תנאי לטיפול. חולים בעלי תפקוד כליות ירוד אסור להם להיות מטופלים בזומרה.

1.2.  סטרונציום 89 (89ST) –

זהו טיפול "רדיו-איזוטפי" של חומר המוזרק לוריד ונספג בגרורות שבעצמות.  מטרת הזריקה לדכא את הפעילות הסרטנית בגרורות שבעצמות, להפחית כאבים, ולשפר את ההרגשה הכללית.

סטרונציום 89 (89ST), יחד עם סטרונציום 90, הם תוצרי ביקוע של אורניום 235 ופלוטוניום  239. הוא פולט קרינת ביתא. זמן מחצית החיים שלו, כלומר הזמן שעוצמת הקרינה שלו פוחתת לחצי מהעוצמה המקורית,  הוא חמישים וחצי ימים.

אמצעי זהירות שיש לקחת בחשבון לפני הטיול ולאחריו:

1)     להפסיק טיפול בזומרה כשלושה שבועות לפני קבלת הטיפול ב-89ST

2)      במשך כשבועיים לאחר קבלת הזריקה יש להקפיד ככל הניתן על שימוש בשירותים נפרדים משאר בני הבית כי שאריות חומר רדיואקטיבי נפלטות בהפרשות. כן מומלץ לכבס את הבגדים של המטופל בכביסה נפרדת במהלך אותם השבועיים.

תופעות לוואי עקב הטיפול בסטרונציום 89

א)    בעקבות הטיפול עשויה להיות פגיעה במערכת החיסון של המטופל (ירידה במספר התאים הלבנים בדם).

ב)     בעקבות הטיפול עשויים להיות כאבי עצמות ותחושה לא נוחה בגוף.

ערך וכתב: איצי באר

יולי 2009

אודות המחבר