הגדרות:

סרטן הערמונית מקומי – כאשר התאים הסרטניים של חולה ממוקמים אך ורק בבלוטת הערמונית ניתן להגדיר את מחלתו כ"סרטן הערמונית מקומי".

סרטן הערמונית מתקדםמצב בו חולה טופל טיפול מקומי ראשוני בסרטן הערמונית (למשל בניתוח להסרת הערמונית או למשל בהקרנות) ולאחר זמן ה-PSA מתחיל לעלות ניתן להגדיר את מצב מחלתו כ"סרטן הערמונית מתקדם".

סרטן הערמונית גרורתיכאשר ודאי שסרטן הערמונית פורץ מבלוטת הערמונית ומתפשט ושולח גרורות למקומות אחרים בגוף הוא נקרא "סרטן הערמונית גרורתי".

מצב בו החולה סובל מ"סרטן הערמונית גרורתי" או מ "סרטן הערמונית מתקדם" הינו מצב חדש הדורש טיפולים השונים מהטיפולים שמקבל חולה "סרטן הערמונית מקומי".

בדרך כלל, בכשמונים אחוז מהמקרים, סרטן הערמונית שפורץ מהערמונית שולח גרורות לעצמות. יעדים אופיינים להיקלטות  הגרורות הם: עצמות  אגן הירכיים, עצמות עמוד השדרה הצלעות וכו'.

בשאר המקרים הסרטן שולח גרורות לבלוטות הלימפה. בדרך כלל  לבלוטות הקרובות, באזור אגן הירכיים ואחר כך בבלוטות לימפה אחרות שבגוף.

במקרים נדירים למדי, הגרורות נקלטות דווקא בריאות.

טיפול סימפטומטי – טיפול המשפיע על כל הגוף. למשל טיפול הורמונאלי או טיפול כימוטראפי.

יש לציין כאן כי הטיפולים ב"סרטן הערמונית גרורתי" חייבים להיות "טיפולים סימפטומטיים" שכן הטיפולים אמורים לפגוע בתאים הסרטניים שהתפשטו במקומות שונים בגוף ואף בתאים סרטניים שלא התגלו במערכות המיפוי השונות ושיתכן שממוקמים במקומות אחרים בגוף.

להלן הטיפולים המקובלים בסרטן הערמונית גרורתי:

1. טיפולים הורמונאליים

מטרות הטיפולים ההורמונאליים – נמצא כי הגורם המאיץ את התפשטות את סרטן הערמונית בגוף הינו הורמון המין הגברי, הטסטוסטרון. לפיכך, מטרת  הטיפול ההורמונאלי היא להפחית את זמינות הטסטוסטרון בגוף ובכך להביא לדיכוי המחלה. מרבית  הטסטוסטרון בגוף מיוצר באשכים וחלק קטן מיוצר בבלוטת יותרת הכליה.

1.1. טיפולים הורמונאליים מקו ראשון

1.1.1. טיפולים בתכשירים אנטיאנדרוגנים. יש מספר שמות מסחריים לתכשירים אלה. הנפוץ ביותר הוא בקזודקס (Casodex®) וכן תכשירים נוספים פלוטמיד ( Chimax® , Drogenil® ), וציפרוטרון אצטט ( Cyprostat® ).

 

הטסטוסטרון, הורמון המין הגברי נקלט בתאי הגוף השונים דרך קולטנים (רצפטורים). הקולטנים הם מעין פתחים או שערים, שדרכם נספג הטסטוסטרון לתוך התאים.

כאמור, מטרת הטיפול ההורמונאלי למנוע את הזמינות של הטסטוסטרון. התכשיר (קזודקס למשל)  חודר לתאים במקום הטסטוסטרון ובכך למעשה מונע את קליטת הטסטוסטרון בתאים.

הקזודקס מופיע בצורת גלולה הנלקחת ע"י החולה אחת ליום.

מינון מקובל- 50 מ"ג ליום אך לעיתים ניתן במינון 150 מ"ג ליום.

תופעות לוואי של בעקבות השימוש בקזודקס

גידול מסוים של החזה. כאשר חולה מטופל  במינון של 150 מ"ג ליום יש לבצע הקרנות, במינון נמוך, לחזה לפני תחילת הטיפול בקזודקס, כדי למנוע גידול מוגזם של החזה. לנושא הזה יש להתייחס ברצינות ראויה שכן גידול החזה עשוי להיות אי נעימות גופנית ופסיכולוגית גדולה ובלתי הפיכה. מומלץ להתיעץ עם האונקולוג גם בנקודה הזו, לפני תחילת הטיפול.

1.1.2. טיפול ב- LHRH Analogs (זריקת זולדקס או לופרון)

הטיפול ב LHRH Analogs-  מביא  להפסקת יצור הטסטוסטרון באשכים ובכך מביא לצמצום משמעותי של הטסטוסטרון בגוף.

LHRH Analogs הינה זריקה הניתנת לחולה בדרך כלל אחת ל-12 שבועות במינון 10.8 מ"ג ובגלל פעולתה ארוכת הטווח היא נקראת   (LA (Long Action. קיימת גם זריקה הניתנת  אחת ל-4 שבועות.

על מנת למנוע תופעה הנקראת לבלוב הגידול (Tumor Flare)   [הסבר על תופעה זו תמצא בסוף הקטע הזה]  על החולה לקבל טיפול בקזודקס לפחות שבועיים לפני הזריקה הראשונה של LHRH Analogs.

בדרך כלל הטיפול ההורמונאלי הראשוני שמקבל חולה  סרטן הערמונית גרורתי הוא טיפול הורמונאלי משולב הכולל את הקזודקס במינון של 50 מ"ג ליום ושבועיים לאחר מכן את הזריקה הראשונה של הזולדקס. בהמשך מופסק הטיפול בקזודקס והחולה ממשיך להיות מטופל בזריקת זולדקס בלבד בתדירות של אחת ל-12 שבועות. (חולים עם גרורות בעצמות מקבלים גם תכשיר הנקרא  "זומרה", שהסבר לגביו ניתן בהמשך, אך זה אינו במסגרת הטיפול ההורמונאלי).

לעיתים קורה שחולה המטופל בקזודקס  וה-PSA אצלו עולה. המשמעות של זה היא שהתאים הסרטניים מתרבים בגוף.  מסתבר שהתאים הסרטניים שנמנע מהם טסטוסטרון הופכים את טעמם מתחילים להשתמש בקזודקס כמזון לעצמם במקום הטסטוסטרון. בעצם התכשיר שעד עכשיו גרם לדיכוי הסרטן פתאום עכשיו הופך את עורו ומעכשיו הוא ממריץ את התפשטות הסרטן.  במצב זה יש להפסיק באופן מיידי את השימוש בקזודקס. עצם ההפסקה הזו עשויה להביא להורדה זמנית (עד מכסימום של שלושה חודשים) ברמת ה-PSA.

סיבוך פוטנציאלי אחד של ה-LHRH Analogs היא צמיחה זמנית מוגברת של הגידול. אפקט זה נקרא "התפרצות/התלקחות הגידול" Tumor Flare והוא נובע מהדרך המורכבת שבה משפיעים ה-LHRH Analogs על הסדרת ייצור האנדרוגנים. כאשר ניתנים ה-LHRH Analogs בפעם הראשונה גובר ייצור הטסטוסטרון לפרק זמן קצר לפני שהוא פוחת ויורד לרמות נמוכות מאד. אם קיימות גרורות בעצמות עמוד-השדרה, אפילו גדילה זמנית של הגידול יכולה להפעיל לחץ על חוט השדרה ולגרום לכאבים או לשיתוק. ניתן למנוע את התלקחות/התפרצות הגידול על ידי מתן אנטי-אנדרוגנים בצירוף LHRH analogs.

1.1.3. טיפול בתכשירים המצמצמים את רמת דיהידרוטסטוסטרון בגוף

®Proscarאו ®Avodart

הורמון הטסטוסטרון הופך, בשלב מסוים להורמון הנקרא דיהידרוטסטוסטרון  ( DHT ). מחקרים מסוימים מראים כי DHT גורם להאצת התפשטות תאי סרטן הערמונית בגוף באופן מהיר יותר ונמרץ יותר פי כמה מאשר הטסטוסטרון במצבו המקורי. Proscar  או  Avodart ודומיו מונעים מהורמון הטסטוסטרון להפוך ל-DHT ובכך מונעים את תרומתו השלילית של ה-DHT להאצת התפשטות המחלה.

לעיתים האונקולוג מורה שימוש בשלושת התכשירים קזודקס זולדקס ופרוסקאר במשולב. טכניקה זו נקראת  Triple Hormone Blockade   כלומר חסימה הורמונאלית משולשת.

תופעות לוואי בעקבות הטיפול ההורמונאלי מקו ראשון– חולים המטופלים תקופה ארוכה בטיפולים הורמונאליים עשויים לסבול ממגוון רב של תופעות לוואי. יש לציין כי לא כל תופעות הלוואי מתקיימות במידה שווה אצל כל אחד ואחד מהמטופלים. לעיתים אחד סובל מתופעה מסוימת ומטופל שני לא חש בה כלל.

להלן הרשימה:

♦    איבוד החשק המיני (הלבידו)

♦    איבוד כח הגברא

♦    התכווצות הפין

♦    איבוד מסת השריר

♦    בריחת סידן מהעצמות (אוסטאופרוזיס)

♦    גלי חום התוקפים במיוחד בזמן השינוי ההורמונאלי בגוף (הם כנראה מפסיקים לתקוף כאשר רמת הטסטוסטרון בגוף ירדה ורמתה  התייצבה).

♦    ירידה בזכרון, נטייה לשיכחה

♦    תשישות גופנית

♦    כאבים בפרקים

♦    עצירות ואו שלשולים

♦    עליה ברמת הסוכר בדם

♦    נטייה למצבי רוח

♦    שינויים בהתנהגות

חומר מומלץ לקריאה בקישורים הבאים:

http://www.prostate-cancer.org/education/andeprv/hormone.html

http://www.prostate-help.org/htside.html

1.1.4. הפסקה זמנית של הטיפולים ההורמונאליים

(Intermittent hormonal therapy)

בגלל שלל תופעות הלוואי הנילוות לטיפול ההורמונאלי יש לבדוק עם האונקולוג אפשרות להפסקה זמנית או קבועה בטיפול ההורמונאלי לאחר זמן של כשנתיים בהם המחלה נמצאת בהפוגה (רמיסיה) וה-PSA באותו הזמן ברמה הנמוכה מ- 0.05 (  UnDetectable PSA )  בקיצור UDPSA. במהלך אותו זמן יש למדוד בתדירות גבוהה (לטעמי אחת לחודש) את רמת ה- PSA במידה והוא מתחיל לעלות יש לחדש את הטיפול ההורמונאלי.

רמת ה-PSA שבה המטופל יתחיל מחדש את הטיפול ההורמונאלי היא שאלת חשובה ביותר שעשויה להשפיע רבות על המשך המאבק במחלה. על החולה להשקיע בכך מחשבה מעמיקה כאשר על כף המאזניים היא איכות חיים טובה יותר בזמן של הפסקת הטיפול ההורמונאלי מול הסיכון בהתפרצות יותר אגרסיבית של המחלה אם החולה מחליט לתת ל PSA לטפס לערך גבוה יותר.

1.2. טיפול הורמונלי מקו שני ושלישי –

קיימים  מספר טיפולים הורמונאליים נוספים שנעשה בהם לעיתים שימוש לאחר שהטיפול ההורמונאלי על בסיס הזריקות התלת חודשיות הפסיק לדכא את המחלה וה PSA מתחיל שוב לעלות. טיפולים הורמונאליים אלה נקראים טיפולים הורמונאליים מקו שני ושלישי.

טיפולים הורמונאליים מקו שני

מאת ג'ואל ט' נובק, מ"א, מעו"ס Joel

בשלב מסוים במהלך סרטן ערמונית מתקדם, הטיפול ההורמונאלי הראשוני עשוי שלא להצליח לבלום את התקדמות הסרטן. בדרך כלל אם הטיפול ההורמונאלי הראשוני אינו עולה יפה, נבחין בעליה ברמת ה-PSA ולעתים נבחין בהתקדמות המחלה בבדיקות דימות. לגבי גברים רבים משמעות הדבר הא שלב חדש במחלתם.

הדבר הראשון שעלינו לעשות הוא לאמת שאכן הטיפול ההורמונאלי הראשוני נכשל. אם אינך עוקב באופן פעיל אחר רמת הטסטוסטרון (כפי שראוי היה לעשות), אזי עליך לבדוק את רמת הטסטוסטרון, אשר נעשה באמצעות בדיקת דם פשוטה. אם רמת הטסטוסטרון היא מעל nmol/L  0.7 אזי סימן שלא הגעת או לא שמרת על רמות העיקור הדרושות כדי שתוכל ליהנות מיתרונות הטיפול.

אם הרמה גבוהה יותר, עליך לציין זאת באוזני הרופא, ולחשוב איתו אילו שינויים נדרשים כדי להוריד את רמת הטסטוסטרון מתחת nmol/L 0.7.

הערה חשובה: יש לשים לב שבארה"ב מודדים את רמת הטסטוסטרון ביחידות אחרות ורמת הטסטוסטרון הנדרשת ביחידות הנהוגות בארה"ב הן -20 ng/dl. 

אם רמת הטסטוסטרון היא מתחת nmol/L 0.7  ורמת ה-PSA עולה או שיש ראיות אחרות על התקדמות המחלה מגיעות מסריקות שעברת, המצביעות על כך שמחלתך מתקדמת למרות הרמה הנמוכה של הטסטוסטרון ישנו צורך בטיפול נוסף. עתה השאלה היא מה השלב הבא?

רופאים רבים המטפלים בגברים רבים בסרטן הערמונית, ימליצו בדרך כלל לעבור לכימותרפיה בעזרת Taxotere. עם זאת קיימות כמה חלופות טיפוליות, אשר מסוגלות לבלום את המחלה. את אלה אנו מכנים קו שני בטיפולים הורמונאליים. ככל שמקדימים את הטיפול בטיפולים אלה יש סיכוי שהטיפול יהיה יעיל יותר.

 

1.2.1 טיפול באסטרוגן – אסטרוגן הינו הורמון המין הנשי. מזה עשרות שנים ידוע שיש לו פעילות חזקה נגד סרטן הערמונית. באמצע המאה העשרים הוא ניתן לחולים בסרטן הערמונית בצורת גלולות לבליעה שנקראו DES . במחקרים שנועדו לבדוק את יעילות התכשיר נמצא שרבים מהמטופלים נפטרו במהלך ואחרי הטיפול. כתוצאה מכך, הטיפול הזה הופסק כמעט לגמרי. שנים לאחר שהטיפול הזה נזנח, התברר שהסיבה לתמותה הגבוהה בקרב החולים, אינה סרטן הערמונית, אלא קרישי דם (Deep Vein Thrombosis ובקיצור DVT) שהתכשיר גרם להיווצרותם בורידים שברגלי המטופלים. קרישי דם אלה, עלולים להוות סיכון חיים של ממש. כך קרה שחולים רבים קיבלו תכשיר שיש לו פעילות אנטי סרטנית חזקה ושאכן דיכא את הסרטן בגופם, אך במקביל הביא להיווצרות קרישי דם בגופם, וגרם למותם של חלק מהם. משהובנה הסיבה לתמותה בקרב החולים, חודש השימוש בתכשיר, אך הפעם הוא ניתן בליווי מדללי דם, על מנת למנוע את קרישי הדם בורידי הרגליים וסיכון חיי החולים. כיום מי שמקבל טיפול ב DES חייב לדאוג שהרופא ירשום לו תכשיר לדילול מבוקר של הדם ע"מ למנוע סכנת קרישים בדם.

פריצת דרך של השנים האחרונות, בנושא הזה, הייתה  השימוש במדבקות אסטרוגן. מדבקות אלו מודבקות על העור וההורמון נספג לגוף ישירות דרך העור. השימוש העיקרי במדבקות הוא אצל נשים בגיל המעבר, ומטרתו להקטין את תופעות גיל המעבר, כגון: גלי חום ואיבוד מסת העצם (אוסטאופורוזיס). היתרון של המדבקות הוא שהתכשיר אינו  עובר דרך מערכת העיכול ואינו עובר דרך זרם הדם ולכן הסיכון להיווצרות קרישי דם נמוך מאד והשימוש בהן הרבה יותר בטוח.

יתרון נוסף שיש לשימוש באסטרוגן הוא הפחתת תופעות הלוואי שיש לחולים המטופלים בטיפול הורמונאלי. הוא משמש מעין פיצוי על המחסור בטסטוסטרון. כך למשל נמצא במחקרים ששימוש באסטרוגן אצל חולים הנמצאים בטיפול הורמונאלי מפחית את דילול העצמות (אוסטאופורוזיס). למעשה זהו תחליף מסוים להורמון הטסטוסטרון ולכן יש רופאים הסוברים שרצוי שחולים המטופלים זמן רב בטיפול הורמונאלי ישתמשו במדבקות אסטרוגן.

מאמר נוסף בנושא טיפול באסטרוגן 

כתב באנגלית  ג'ואל ט' נובק, מ"א, מעו"ס Joel

אחד הטיפולים ההורמונאליים הראשונים שניתן בעבר לגברים החולים  בסרטן הערמונית מתקדם היה האסטרוגן. האסטרוגן הוא הורמון המין הנשי, ניתן לחולים כבר בתחילת שנות ה- של המאה העשרים.

בתחילה השימוש האסטרוגן ניתן בגלולות. תרופת האסטרוגן הנפוצה ביותר הייתה diethylstilbestrol (DES). תרופה זו הקטינה את רמות הטסטוסטרון אצל גברים, וגם קטלה במישרין תאי סרטן הערמונית, וכך הושגו שתי מטרות. למרות היותה תרופה אפקטיבית, היא יצאה מהשימוש לאחר שהתברר שהיא גורמת לתופעות לוואי מסוכנות וחמורות בתחום של מחלות לב וכלי הדם. תופעות הלוואי היו לחץ דם גבוה, היווצרות קרישי דם, אצירת נוזלים ותסחיפי ריאות. תופעות לוואי אלה גרמו למוות של גברים רבים, בערך כמספר אלה שתרופה עזרה להם.

כיום סבורים רבים שהטכנולוגיה בת ימינו מאפשרת כיום לנהל בהצלחה את אותן בעיות של הלב וכלי הדם. תרופות משתנות, תרופות נגד לחץ דם גבוה וכן שימוש בתרופה למניעת היווצרות קרישי דם – קומדין. אם משתמשים בהן נכון, עשויות למנוע הרבה מהבעיות הנפוצות אשר הנגרמות בשל תרופות אסטרוגן הניתנות דרך הפה.

רופאים רבים סבורים שניתן למנוע תופעות הלוואי של אסטרוגן הניתן דרך הפה, ע"י החדרת אסטרוגן דרך העור, בצורת מדבקות או ג'ל.

החדרת אסטרוגן דרך העור (במדבקות או ג'ל) נחקר באופן מעמיק אצל נשים, ואצלן ברור שיש לכך יתרונות רבים. היתרון העיקרי הוא שהאסטרוגן נספג ישירות במחזור הדם, עוקף את הכבד וכך מצמצם את היווצרות גורמי קרישה על הסיכונים הכרוכים בקרישים.

ממחקר של Ockrim ואחרים שהתפרסם בכתב העת Journal of Urology, המסקנה היא שהחדרת Estradiol דרך העור היא בטוחה וגם אפקטיבית לגברים עם סרטן הערמונית. הם גילו כי Estradiol בלם את ייצור הטסטוסטרון וגם הרג במישרין את תאי הסרטן בערמונית, ועם זאת מנע את כל שורת תופעות הלוואי המסוכנות, הכרוכות במתן התרופה דרך הפה.

יתרונות נוספים המושגים בהחדרת Estradiol דרך העור הם מניעת  גלי חום הנגרמים ע"י הטיפולים הורמונאליים האחרים, וכן העלות הנמוכה של הטיפול (בהשוואה לטיפולים הורמונאליים אחרים, הנמצאים כיום בשימוש).

לפיכך אסטרוגן, ובפרט החדרת Estradiol דרך העור, נחשב לטיפול הורמונאלי יעיל מהקו השני, לפי הצורך.

 הערות של איצי באר בנושא:

  1. הטיפול באסטרוגן ניתן בדרך כלל  כאשר הטיפול ההורמונאלי הראשון (זריקת הזולדקס התלת חודשית  או דומיה) הפסיקו לעבוד וה PSA עולה למרות הטיפול ההורמונאלי הראשוני.
  2. בארץ ניתן להשתמש במדבקות Estradiol. השם הגנרי הוא אבווֹרֶל ( Evorel ).
  3. מדבקה אחת שמדביקים על העור מתאימה לשימוש במשך 3.5 ימים כך שבשימוש שוטף יש צורך להחליף את המדבקות פעמים בשבוע.
  4.  מדבקת אבווֹרֶל 100 לדוגמה מפרישה לגוף 100 מיקרו גרם אסטרוגן ליום.
  5. שימוש במדבקות אלה מצריך מרשם רופא.

ספטמבר, 2010

1.2.2  טיפול בקטוקונזל, או בשם הגנרי ניזוראל –

 ספטמבר, 2010

[ נמחק דצמ. 2014 ]

 

1.2.3  טיפולים הורמונאליים מקו שני – ליוקין (Leukine) 

בספטמבר, 2010

[ נמחק דצמ. 2014 ]

1.2.4 טיפולים הורמונאלי מקו שני – משולבים 

 ספטמבר, 2010

[ נמחק דצמ. 2014 ]

 1.2.5  תכשירים חדשים לטיפול בחולי סרטן הערמונית  

אביראטרון (  (Abirateroneנקרא גם זייטיגה ,( Zytiga)

 

התרופה אביראטרון מהווה פריצת דרך מבטיחה בטיפול בחולים עם סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס. היא הוכיחה יעילות בטיפול בחולים שהסרטן שלהם עמיד לטיפולים הורמונאליים קודמים ולכימותרפיה. אביראטרון היא תרופה הורמונאלית המורידה את רמות הטסטוסטרון בדם וגם בגידול הסרטני עצמו באמצעות עיכוב סלקטיבי של האנזים CYP17 הדרוש לייצור אנדרוגנים.

 

אביראטרון ניתנת דרך הפה ומעכבת את ייצור האנדרוגן בכל שלושת אתרי הייצור שלו – האשכים, בלוטת יותרת הכליה ורקמת הגידול עצמה.

 

מחקרים מצביעים על כך שהשילוב של אביראטרון אצטט 1000 מ"ג ליום ופרדניזון 10 מ"ג ליום מאריך באופן משמעותי את ההישרדות בקרב חולי סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס, שמחלתם התקדמה לפני או לאחר טיפול כימותרפי קודם. נמצא כי הטיפול באביראטרון הפחית את רמות הכאב ורמות החולשה שחוו המטופלים, והאריך את פרק הזמן עד להופעת אירועים הקשורים בשלד (שבר פתולוגי, דחיסה בחוליות עמוד השדרה, קרינה פליאטיבית לעצם או ניתוח בעצם)

לאביראטרון יש תופעות לוואי קלות יותר מאשר טיפול כימותרפי ועל כן היא מתאימה גם לחולים המצויים במצב רפואי מורכב המונע מהם קבלת טיפול אחר. העובדה כי ניתן ליטול אותה בבית מקלה מאוד על מטופלים רבים ומאפשרת להם לחיות חיים ארוכים יותר, איכותיים יותר ועם פחות כאב.

 

יתרונות בולטים אלו הביאו לתהליך תקינה מואץ של התרופה בשנת 2011 הן בסוכנות התרופות האירופית (EMA) והן ברשות האמריקנית (FDA). התרופה אושרה לשיווק בישראל ונכללת בסל שירותי הבריאות.

 

 ג'בטנה , (Jevtana) קבזיטקסל ((Cabazitaxel

 

ג'בטנה הוא טיפול כימותרפי. פעילות התרופה מביאה לעצירת חלוקת התא הסרטני. בניגוד לטיפול הכימותרפיים הקודמים, התרופה מושפעת פחות ממנגנוני עמידות וכנראה גם מעכבת את מנגנון שפעול הקולטן לאנדרוגנים. טיפול זה הוכח כמאריך באופן משמעותי את תוחלת החיים של חולי סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס וטיפול כימותרפי קודם. תופעות לוואי שכיחות כוללות רגישות יתר, שלשול, וחום המלווה בירידת ספירת הדם הלבנה.

הטיפול הזה מאושר ונמצא בסל הבריאות.

 

אלפארדין(Alpharadin) נקרא גם רדיום 223 כלוריד

 מעל 90% מהחולים עם סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס סובלים מגרורות גרמיות (גרורות המופיעות בשלד). אלפארדין (רדיום-223 כלוריד) הינו טיפול רדיולוגי המכוון לגרורות גרמיות ומשמיד נגעים גרמיים על ידי קרינת אלפא. עקב מאפייני המסה והמטען, חלקיקי אלפא מפרישים אנרגיה גבוהה לאורך מסלול קצר במיוחד (פחות ממאה מיקרון), מה שהופך אותם לפחות חדירים לסביבה (כך שתהיה פגיעה פחותה במח העצם הבריא מסביב והחולה יסבול מפחות תופעות לוואי), ויותר רעילים לגרורות, בהשוואה לקרינת גמא או חלקיקי בטא. באחרונה פורסמו תוצאות מחקר בחולים עם סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס וגרורות גרמיות. נמצא שאלפארדין האריך באופן משמעותי את תוחלת החיים והפחית את שיעור האירועים הגרמיים. בקרוב, חולי סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס יוכלו לקבל טיפול זה במסגרת "טיפול חמלה" במספר מרכזים בישראל.

הטיפול באלפארדין  מאושר ונמצא בסל הבריאות.

 

 

 2. טיפולים כימותראפיים

משמעותו של טיפול כימוטראפי היא שימוש באמצעים תרופתיים כימיים, במטרה לדכא את המחלה. הטיפול הכימוטראפי הינו טיפול סימפטומטי,  שמשמעותו, כפי שכבר הוסבר לעיל, הוא  טיפול בכל מערכות הגוף, במטרה להביא לדיכוי כל  התאים הסרטניים הנמצאים בגוף החולה, אלה שיודעים על קיומם, מתוך המידע שהתקבל מאמצעי המיפוי והסריקה השונים ואלו לא יודעים על קיומם מאחר ולא התגלו באמצעי הסריקה והמיפוי.

בנוסף למפורט לעיל, הטיפול הכימוטראפי כולל מרכיבי עזר, כמו תכשירים נגד הקאות ובחילות. אלה ניתנים למטופלים במסגרת הפרוטוקול הכימוטראפי. מומלץ לכל חולה לברר עם הצוות המטפל מהן תרופות העזר שהוא אמור לקבל במסגרת הטיפול הכימוטראפי. בהתיעצות עם הצוות המטפל, אפשר להתאים את המינון של תכשירי העזר לצרכיו. למשל רצוי שמי שלא סובל מבחילות לא יקח תכשיר נגד בחילות או לפחות יקטין את המינון של התכשיר, המוצע באופן אוטומטי לכל מטופל.

להלן התכשירים העיקריים שבהם משתמשים בטיפולים הכימוטראפיים:

טקסוטר Taxotere – משמש כמרכיב עיקרי בפרוטוקולים כימותראפיים שונים במחלות סרטן אחדות, כמו סרטן הריאות, סרטן הערמונית וסרטן השד. השימוש בו הופך ליותר ויותר נפוץ. תרופות ממשפחת הטקסוטר מופקות מקליפות עץ אורן מסוים אך הטקסוטר עצמו מיוצר במעבדה באופן סינטטי לחלוטין. הפעילות האנטי סרטנית שלו מתבטאת בשיבוש פעולת ההתרבות של התאים הסרטניים, והבאה למותם. ניתן בעירוי לוריד.

הטקסוטר הוכיח את עצמו בניסויים קליניים כבעל פעילות אנטי סרטנית ברורה ונמצא כי הוא מאריך את חיי החולים בסרטן הערמונית בשלושה – ארבעה חדשים.

קישורים הנוגעים לטקסוטר

http://www.taxotere.com/    (אתר היצרן)

http://www.psa-rising.com/med/chemo/taxotere_benefit1004.htm

http://www.prostate-cancer.org/education/andind/Lam_TaxotereSideEffects.html

ברצוני להעיר כאן: למרות שהארכת חיי החולים בשלושה עד ארבעה חדשים נראית על פניה כי אין בה שום הישג משמעותי, למעשה יש בכך בשורה גדולה, לפחות לחלק מהחולים בשני אספקטים:

♦    האספקט הראשון הוא שאלו הן תוצאות סטטיסטיות של ניסוי. בצד אחד ישנם חולים שהתרופה לא האריכה את חייהם ואילו אחרים שהתרופה האריכה בזמן הרבה יותר מהממוצע הסטטיסטי. כל אחד מאיתנו שואף כמובן להיות באותו הצד של אלו מהחולים שחייהם הוארכו עקב השימוש בתרופה.

♦    האספקט השני הוא ההבנה שזהו הישג משמעותי ביותר של החוקרים, שלא הושג כמוהו מזה שנים.

טקסול Taxol – כמו טקסוטר, זהו תכשיר המשמש כמרכיב כימוטראפי  עיקרי בפרוטוקולים כימותראפיים שונים במחלות סרטן אחדות, כמו סרטן הריאות, סרטן הערמונית וסרטן השד. השימוש בו פחות נפוץ בשנים האחרונות. הטקסול מופק מקליפות עץ אורן מסוים. ניתן בעירוי לוריד.

קרבופלטין Carboplatin – תכשיר כימותראפי הנכלל בפרוטוקולים כימוטראפיים המכילים טקסוטר כמרכיב ראשי. הוא שייך למשפחה של תכשירים פלאטיניים המשמשים בכימותראפיות שונות.

אסטרומיסטין –  השם הגנרי הוא אסטרציט  Estracyt. זוהי תכשיר המאושר ע"י משרד הבריאות  לחולי סרטן הערמונית, לשימוש בקו שני, כלומר לאחר שהטיפול הראשי הפסיק לעבוד. בניגוד לתכשירים הקודמים הניתנים בעירוי לוריד זה מופיע בצורת גלולות לבליעה.

אדריאמיצין, וינבלסטין – שני תכשירים אלו שימשו בעבר לטיפול  בסרטן הערמונית אך כיום כמעט ואינם נמצאים בשימוש. הם שימשו בפרוטוקול כימוטראפי הנקרא ע"ש הרופא שפיתח אותו, ד"ר לוג'יטטיס.

2.1. פרוטוקולים כימוטראפיים נפוצים

2.1.1. פרוטוקול במינון נמוך בתדירות שבועית – על פי פרוטוקול זה הטיפול ניתן אחת לשבוע במשך שלושה שבועות עוקבים ולאחר מכן הפסקה שבוע אחד וחוזר חלילה.  סך כל הטיפולים בין 16 טיפולים ל-24.

תרופות כימוטראפיות לטיפול עפ"י הפרוטוקול הזה:

v    טקסוטר במינון 25 מ"ג ל"מטר מרובע גוף" (המושג "מטר מרובע גוף" מוסבר בסוף הפרק הזה).

v    קרבופלטין – 200  מ"ג

v    אסטרציט – 2 גלולות של 140 מ"ג 3 פעמים ביום ביום הטיפול וביום שאחריו בלבד.

v    תרופות תומכות -עפ"י הצורך

2.1.2. טיפול תלת שבועי בטקסוטר

על פי פרוטוקול זה החולה מטופל אחת לשלושה שבועות בטקסוטר במינון 75 מ"ג

למטר מרובע גוף, כמובן שיחד עם תרופות תומכות כאמור לעיל.

מהו המושג "מטר מרובע גוף" – זהו מדד לגודל גופו של החולה. מאחר ובטיפול כימוטראפי יש צורך להגיע לריכוז רצוי של התכשיר בדמו של המטופל ולכן יש צורך להתחשב בגודלו הפיזי של האדם. המדד "מטר מרובע גוף" הוא תוצאת נוסחא הלוקחת בחשבון את משקלו של האדם ואת גובהו ובידיעת שני הפרמטרים הללו נקבע כמה "מטר מרובע גוף" יש לאדם ועפ"י המדד הזה נקבע כמות התכשיר הכימוטראפי שבו הוא מטופל. לדוגמא אדם נמוך וצנום יכול להיות בעל "מטר מרובע גוף" 2 ואז הכמות של מנת טקסוטר בו הוא יהיה מטופל בפרוטוקול התלת שבועי בטקסוטר יהיה 75 מ"ג טקסוטר כפול 2 =150 מ"ג. לעומתו מטופל גדול ממדים יהיה בעל "מטר מרובע גוף"  3 והוא יהיה מטופל ב-75 כפול 3=225 מ"ג טקסוטר.

2.2 תופעות לוואי בטיפול בטקסוטר

רוב תופעות הלוואי של הטיפול בטקסוטר אינן חריפות מאד. הצוות המטפל עוזר ומסייע למטופל לשמור על איכות חיים טובה ככל הניתן. יחד עם זאת מומלץ לשים לב לכל תופעה חריגה ולשתף את הצוות הרפואי בכך. ערנות של המטופל והקרובים אליו עשויים לשפר את רווחתו והצלחת הטיפול.

•   אנמיה – ירידה במספר כדוריות הדם האדומות (נושאות החמצן לאברי הגוף), ירידה בהמוגלובין ובעקבותיה תשישות חולשה וקושי בנשימה.

•   פגיעה במח העצם – גורם לירידה במספר כדוריות הדם הלבנות שמשמעותה פגיעה במערכת החיסון של הגוף וגידול הסיכון להדבקות בזיהומים ובמחלות נגיפיות.

•   איבוד תחושת הטעם  – טיפול ממושך בטקסוטר גורם לאיבוד תחושת הטעם ולטעם "מתכתי מסוים בזמן האכילה. ניתן להתגבר על תופעה זו ע"י מציצת קובית קרח בזמן הטיפול. קירור הפה מפחית את זרימת הדם לאזור בלוטות הטעם ומפחית את כמות הטקסוטר המגיעה אליהם ובכך מפחית את התופעה.

•   בחילות והקאות –  תופעות אלו קיימות, אך די מצומצמות, בזמן הטיפול בטקסוטר.  ישנן תכשירי עזר העוזרים במניעת התופעה למשל   Kytril®.

•   נימול וחוסר תחושה- תחושות אלו מתפתחות במהלך הטיפול באצבעות הרגליים והידיים. בדרך כלל התופעה אינה חריפה ומתפוגגת במהלך הזמן לאחר תום הטיפול. ניתן להפחיתה ע"י שימוש בתוסף הנקרא "גלוטמין" (glutamine)

•   איבוד שיער- בטיפול תלת השבועי מרבית המטופלים מאבדים את שערם. בטיפול בתדירות השבועית איבוד השיער הינו חלקי ביותר. למטופלים מוצע לעיתים "כובע קרח"  העוזר בהקטנת זרימת הדם (ואיתו הטקסוטר) לקרקפת וע"י כך נמנעת הנשירה.

•   בעיות הציפורניים – הטיפול בטקסוטר עשוי לגרום לנזקים לציפורניים כמו פריכות של הציפורניים, שבירה עד כדי נשירתן ודלקות. תופעת זו בולטת יותר בטיפול בתדירות השבועית. כדי להגן על הציפורניים מומלץ לטבול אותן במי קרח בזמן הטיפול. אלו יפחיתו את זרימת הדם לאזור הציפורניים ויפחיתו יחד עם זאת את כמות הטקסוטר המגיעה לאזור.

•    הצטברות נוזלים  (Fluid retention)  – באה לידי ביטוי בעיקר בפרוטוקול התלת שבועי. התופעות הן התנפחות הקרסוליים, הרגליים ובעלייה במשקל. הצטברות נוזלים בבית החזה עשויה להיות סיכון חיים של ממש. הסיבה לכך היא פגיעה במערכת הובלת נוזל הלימפה, (במיוחד מהרגלים) ללב. הגנה מסוימת בפני תופעה זו ניתן להשיג באמצעות תכשיר הנקרא  dexamethsone  המשמש לטיפול בדלקות ויש לו גם פעילות נוגדת סרטן הערמונית.  יש להודיע לצוות המטפל לפני הטיפול על התופעה.

טיפולים נוספים לטיפול בתופעה הן: מסג' לימפתי הניתן ע"י פזיוטרפיסט/ית מומחה לעניין הזה. המסאג' הלימפאתי מקל מאד את הבעיה בתנאי שמתחילים אותו עם הווצרות הבעיה ולא במצב שהיא כבר חריפה. לבישת גרביים אלסטיות מתאימות עשוי להקטין את הבעיה.

•   שלשול- אם התופעה חריפה ניתן לטפל בכך באמצעות תכשירים המקובלים לטיפול בבעיה זו.

•   גירוי של הכבד- הטקסוטר נמצא כגורם גירוי לכבד. לכן יש לבדוק את תפקודי הכבד במסגרת בדיקות הדם בזמן הטיפול. התופעה הזאת בדרך כלל נעלמת בסיום הטיפול וניתן לשלוט עליה גם ע"י הקטנת המינון של הטקסוטר.

קישור לתופעות לוואי בטיפול בטקסוטר

http://www.prostate-cancer.org/education/andind/Lam_TaxotereSideEffects.html

ליקט וערך:  איצי באר

 

 

2.2.1 התמודדות עם תופעות הלוואי של טאקוסטר – בעיות בדם 

אחת הבעיות בפניהם ניצבים אנשים המקבלים את התרופה  הכימותראפית "טקסוטר" היא אנמיה. אנמיה מאופיינת על ידי מספר נמוך של תאי דם אדומים. לעיתים קרובות האנמיה היא הסיבה לעייפות משמעותית שעליה מתלוננים חולים המקבלים כמותרפיה.
Arnesp  ו-  Procrit  הם שתי צורות של ההורמון הטבעי אריתרופויטין, המעודד הווצרות תאי דם אדומים. ארנספ ופרוקריט ניתנים בדרך כלל כל 2-3 שבועות בזמן קבלת הטיפול הכמותרפי. הם יכולים להבטיח  יצירה מספקת של תאי דם אדומים.
בנוסף לאנמיה, יכולה הכמותראפיה לגרום לירידה בספירת תאי הדם הלבנים (נויטרופניה). מספר נורמאלי של תאי הדם הלבנים מבטיח תפקוד נאות של מערכת החיסון של הגוף. אדם המקבל טיפול כמותראפי עשוי לפתח נויטרופניה הגורמת לדיכוי מערכת החיסון של הגוף ומגדילה את הסיכון לזיהומים. נויטרופניה חריפה עשויה להביא להחלטה, של הצוות הרפואי, לדחות את המשך הטיפול הכימותראפי עד לעליה בספירת תאי הדם הלבנים לרמה מספקת. 

 

2.2.2 התמודדות עם תופעות הלוואי של טאקוסטר – 

בעיות במערכת העיכול

  טיפול ממושך בטקסוטר יכול לגרום לגירויים של הכבד, לכן יש לעקוב אחרי תיפקודי הכבד  ע"י בדיקות דם סדירות. אם בדיקות הדם מראות שהנך מפתח בעיות בכבד, יש לשנות את המינון או אפילו להפסיק את הטיפול.
נזק לכבד הנגרם על ידי טקסוטר הפיך בדרך כלל. כשמפסיקים לקחת את התרופה הבעיה נעלמת. אולם יש להפסיק בזמן. אנשים דיווחו שנטילת תוסף מזון הנקרא גדילן מצוי  milk thistle (silymarin) עשוי לתקן את האנורמליות בכבד.
חשוב מאוד לקבל תזונה מספקת בכדי להשלים בהצלחה את כל תהליך הכמותראפיה. קשיים באכילה הם נפוצים. אנשים רבים מדווחים שהטקסוטר משבש את חוש הטעם שלהם, גורם לאיבוד תאבון ולעיתים גורם לבחילה. אולם, בחילה חריפה והקאות הם נדירים ביותר.
כדי להתגבר על אובדן הטעם הפוטנציאלי אפשר למצוץ קובית קרח בזמן האינפוזיה של הכמותרפיה. בקש מהאחות לספק לך  ספל קרח. הקור שעל שטח פני הלשון יאיט את זרימת הדם (וזרימת הטקסוטר שבדם) וירחיק את החומר מבלוטות הטעם. אתה יכול גם לבקש מהרופא שלך לתת לך מרשם של מעוררים, כמו MARINOL ו- MEGACE כדי להתגבר על בעיית התאבון. כדי להתגבר על בעיית הבחילה יש תרופות אנטימטיות מהדור החדש כמו Zofran®, Anzemet® and Kytril® שהן מהוות פתרון יעיל מאוד.
בעיה נוספת הנובעת מהכמותרפיה היא שלשול. לרוב הבעיה קלה וניתן לטפל בזה עם תרופות שניתן לרכוש ללא מרשם רופא או עם תרופות מרשם.
הנה כי כן למרות שטאקוסטר מציב בעיות עיכול ניתן להתמודד איתן.
נכתב ע"י Joel T Nowak, M.A., M.S.W
                                

לקריאה נוספת – קישור לטקסוטר ולתופעות לוואי בטיפול בטקסוטר

http://www.prostate-cancer.org/education/andind/Lam_TaxotereSideEffects.html

אודות המחבר